1. JOSEPH WOLPE Desensibilización sistemática
   1. Esta técnica se emplea fundamentalmente en el tratamiento de conductas desadaptativas basadas en la ansiedad y de reacciones de evitación. Tal y como se practica habitualmente, la desensibilización incluye tres elementos:
      1. Entrenamiento en relajación
      2. Lla elaboración de una jerarquía de situaciones ansiógenas
      3. El emparejamiento de los ítems de esta jerarquía, normalmente imaginados, con el estado de relajación
      4. Se supone que mediante este vínculo relajación-ítems-ansiógenos, y según el principio de la inhibición recíproca, la ansiedad se inhibirá.
         1. se utilizaron las respuestas incompatibles (o inhibidoras) en la eliminación de conductas problemáticas. y EN LA ACTUALIDAD
            1. La hipnosis o las drogas (e.j., el methohexitol sodium [Brevital]) se utilizan a veces para facilitar la relajación e inhibir la ansiedad durante la imaginación de la jerarquía (Brady, 1972). Algunas veces, la desensibilización se lleva a cabo in vivo, donde el cliente debe aprender a relajarse en presencia de los estímulos ansiógenos. La exposición in vivo a la jerarquía de estímulos ansiógenos tiende a ser más efectiva que la exposición imaginaria
            2. desensibilización in vivo también se ha utilizado con otras respuestas incompatibles distintas de la relajación. Se han empleado respuestas asertivas y sexuales en la eliminación de miedos relacionados con la interacción social o sexual
            3. La desensibilización también se ha aplicado de forma automática (un computador o un casette se encarga de controlar la presentación de la jerarquía de ítems y las instrucciones de relajación), en grupo (varios individuos reciben el tratamiento simultáneamente, normalmente con una jerarquía estandarizada) y de forma vicaria (en la que el paciente observa cómo se desensibiliza a otros) (Paul y Bernstein, 1973; Rimm y Masters, 1974; Yates, 1970a).
2. JULES MASSERMAN La inundación y la terapia implosiva
   1. En la terapia de inundación, por el contrario, se expone al cliente a estímulos ansiógenos de gran intensidad (imaginarios o in vivo) para conseguir un máximo de tensión. La terapia de inundación se basa en la extinción de una respuesta condicionada clásicamente ante estímulos ansiógenos, que se supone son estímulos condicionados que elicitan respuestas de evitación.
      1. El cliente imagina durante largos períodos de tiempo una escena, o escenas, especialmente atemorizantes. Los períodos de tiempo pueden ser de dos o más horas, aunque suelen ser normales los de 40 a 60 minutos por sesión (Marks, 1972). El tiempo de exposición se relaciona con la eficacia del tratamiento: a mayor duración de la presentación de la escena, mayor reducción de la conducta de evitación
      2. Las escenas ansiógenas se mantienen hasta que la tensión desaparece. Aunque la terapia de inundación se realiza casi siempre con estímulos imaginarios, también se ha utilizado in vivo. Al igual que ocurre con la desensibilización, la exposición a los estímulos ansiógenos reales tiende a ser más efectiva que cuando se trata de estímulos imaginarios.
         1. Una de las variaciones más importantes de la terapia de inundación es la implosión o terapia implosiva, desarrollada por Thomas Stampfl(Hogan, 1968; Stampfl, 1966, 1970; Stampfl y Levis, 1967).
            1. La característica distintiva de la implosión radica en que constituye un intento de combinar la terapia de conducta con la teoría psicodinámica. En primer lugar, se somete al cliente a una inundación imaginando las escenas que Ie provocan ansiedad.
            2. Además de imaginar escenas relacionadas directamente con las respuestas de evitación, el cliente iróagina escenas ele contenido psicodinámico. Stampfl mantiene que el miedo de un individuo es la expresión simbólica de un material reprimido. Se supone que el material reprimido se relaciona con temas psicodinámicos (conflictos relacionados con el sexo y la agresión, necesidades orales, anales y genitales).
            3. Para poder elicitar en el tratamiento un grado máximo de ansiedad, los clientes se imaginan escenas ideadas por el terapeuta que reflejan claramente los conflictos que se supone subyacen al problema por el que han acudido a tratamiento. El terapeuta presenta el material de forma que el nivel de tensión sea el máximo posible. Para este fin, las escenas se suelen recrear exagerando los estímulos ansiógenos y los supuestos conflictos reprimidos.
         2. Así pues, la implosión se distingue algunas veces de la terapia de inundación, no sólo porque emplea material de carácter psicodinámico, sino también por la exageración de los estímulos que se presentan al cliente.
3. La terapia aversiva
   1. Se denomina terapia aversiva a un conjunto de técnicas en las que se utilizan eventos aversivos como elemento primordial para modificar la conducta.
      1. La terapia aversiva se basa tanto en el paradigma de condicionamiento operante como en el clásico. Por regla general, el condicionamiento clásico se emplea para modificar el valor de un estímulo (e.j., alcohol) emparejándolo con un suceso aversivo incondicionado (e.j., descarga). Los procedimientos operantes utilizados incluyen la presentación, terminación o evitación de los acontecimientos aversivos contingentes a la conducta (e.j., administración de la descarga a continuación de la ingestión de alcohol). De esta forma, el procedimiento incluye componentes respondentes y operantes.
      2. En la terapia aversiva basada en el condicionamiento operante se han utilizado consecuencias contingentes a la respuesta: castigo y aprendizaje de escape y evitación. Cuando se utiliza el castigo, por ejemplo, la conducta desadaptativa (e.j., consumo de alcohol) viene seguida por una descarga eléctrica. En el aprendizaje de escape y evitación el estímulo aversivo termina (escape) o se previene (evitación) cuando el individuo responde. Por ejemplo, Feldman y MacCulloch (1965) utilizaron el escape y la evitación para modificar la conducta homosexual de individuos varones. La presentación de diapositivas con hombres desnudos se emparejaba con la administración de una descarga. Los clientes podían suspender (escape) la descarga desconectandoas diapositivas tan pronto como la descarga comenzaba. La descarga también podía evitarse desconectando rápidamente la diapositiva en cuanto ésta se presentaba.
4. JOSEPH R. CAUTELA Condicionamiento encubierto
   1. Supone que los acontecimientos imaginados ejercen un control sobre la conducta manifiesta similar al de los acontecimientos reales. Según esta idea, la conducta manifiesta puede Modificarse imaginándose a uno mismo realizando una conducta concreta, y recibiendo diversas consecuencias.
   2. I.as técnicas del condicionamiento encubierto proceden directamente de la desensibilización. La desensibilización está pensada para eliminar respuestas de evitación desadaptativas (e.j., fobias), No había, sin embargo, ninguna técnica semejante para eliminar respuestas de acercamiento desadaptativas como las que se dan en la adicción o en la atracción hacia estímulos sexuales no aceptados socialmente
   3. investigadores empezaron a trabajar sobre imágenes de eventos aversivos con el objeto de desarrollar reacciones de evitación. Uno de los primeros trabajos sobre el campo fue el de Gold y Neufeld (1965), que utilizaron imágenes aversivas (e.j., de hombres repulsivos) para eliminar el hábito de un adolescente varón a excitar sexualmente a hombres adultos en urinarios públicos.
   4. De forma similar, Cautela (1966, 1967) desarrolló una técnica en la que los pacientes asociaban imágenes de la conducta que deseaban eliminar o reducir con imágenes de eventos aversivos. Cautela (1967) presentó esta técnica, llamada «sensibilización encubierta», junto con material clínico en el que se había utilizado y una investigación en la que se empleó para tratar a alcohólicos.
   5. La sensibilización encubierta fue el punto de partida del desarrollo de una serie de técnicas basadas en la utilización de la imaginación, y que se comenzaron a aplicar a diversas conductas problemáticas.
5. ALBERT BANDURA Terapia de modelado
   1. El aprendizaje por modelado es aquel que se produce por la mera observación de alguien que realiza una conducta. A través de la observación, el paciente puede adquirir respuestas deseadas sin necesidad de realizarlas él mismo
   2. El modelado, o aprendizaje por imitación, se lleva investigando en el laboratorio animal desde finales del siglo pasado.
   3. La terapia del modelado tiene relativamente pocos antecedentes históricos. M. C. Dones (1924a, 1924b) utilizó el modelado para eliminar miedos en niños pequeños.
   4. Las aplicaciones terapéuticas actuales del modelado se derivan fundamentalmente del trabajo de Albert Bandura (Bandura, 1971a). Su investigación se centró en torno al estudio de variables involucradas en el aprendizaje observacional, y se llevó a cabo con niños y en situaciones de laboratorio principalmente. Fue a finales de la década de los 60 cuando amplió su trabajo al ámbito terapéutico. En las primeras investigaciones se mostró que los miedos de los niños podían modificarse durante la observación del comportamiento de un modelo, real o filmado. Desde 1970 las aplicaciones terapéuticas del modelado han aumentado notablemente (Bandura, 1971a; Rachman, 1972, 1976).
      1. El último aspecto que vamos a comentar se relaciona con la interpretación teórica del modelado. Se han propuesto dos modelos explicativos alternativos,
         1. La interpretación cognitivomediacional de Bandura (1969).
         2. La interpretación operante (Gewittz, 1971).
         3. Ambos modelos y sus variaciones difieren en el tipo de inferencias sobre el proceso del modelado, en el papel atribuido al aprendizaje temprano del individuo, y en los factores que controlan la adquisición de la conducta imitativa. Todavía no se han estudiado a fondo, por el momento, todas las implicaciones que estas dos interpretaciones alternativas podrían tener con respecto a la aplicación terapéutica del modelado.
6. JOE KAMIYA biofeedback
   1. El “biofeedback” consiste en proporcionar a una persona información sobre un aspecto de los procesos fisiológicos que se están dando en su organismo (como sobre su tasa cardiaca, por ejemplo). La información llega inmediatamente al individuo, de forma que puede seguir continuamente los cambios que se van produciendo y controlar la direccionalidad de esos cambios (por ejemplo, disminuir el valor de su tasa cardiaca) (Kamiya, Barber, DiCara, Miller, Shapiro y Stoyva, 1971).
   2. La utilización del «biofecdback» requiere un equipo sofisticado capaz de captar y registrar distintas respuestas, y de programarse para administrar consecuencias de forma contingente. Además de la respuesta objetivo suelen registrarse varias respuestas para observar si también en ellas se producen cambios. Los aparatos de «biofeedback» que se han puesto al alcance de todo el mundo suelen ser normalmente los de EEG. Sin embargo, el «biofeedback» se ha utilizado en la clínica normalmente con respuestas cardiovasculares, que requieren un equipo más elaborado y por lo general difícil de conseguir.
   3. El «biofeedback» nació como consecuencia de la investigación sobre el condicionamiento glandular, visceral y de las funciones cerebrales (Barber, DiCara, Kamiya, Miller, Shapiro y Stoyva, 1975; Kamiya et al., 1971). Una gran parte de esta investigación demostró que los individuos podían aprender a controlar sus funciones internas.
      1. Para utilizar el procedimiento de «biofeedback», se conecta al cliente un aparato (e.j., un polígrafo o un electroencefalógrafo) que registra automática y continuamente la respuesta en cuestión (e.j., RGP, tasa cardíaca, volumen sanguíneo digital, EEG). Los datos de la respuesta registrada se le comunican al cliente de forma visual (e.j., mediante un dial o un contador) o auditiva (e.j., con un tono)
      2. Algunas veces se utilizan incentivos tales como dinero, alabanzas, diapositivas, etc., contingentes a que la respuesta se dirija en una determinada dirección.
      3. Las sesiones de entrenamiento continúan hasta que se observan cambios en la respuesta por encima de la línea base, o, si se trata de casos clínicos, hasta que estos cambios se consideran de valor terapéutico (e.j., hasta que la presión sanguínea disminuye por debajo del nivel de hipertensión).
      4. Desde el punto de vista de la terapia de conducta, también están por resolver varias cuestiones de importancia clínica.
         1. En primer lugar, la mayor parte de las investigaciones sobre «biofeedback» se han realizado con estudiantes universitarios voluntarios que no tenían trastornos fisiológicos importantes. Aunque los estudios en los que se ha empleado este tipo de sujetos pueden servir para comprobar el funcionamiento de «biofeedback» de distintas funciones corporales, no demuestran si la disfunción fisiológica real puede modificarse a través de él.
         2. En segundo lugar, tampoco se ha estudiado con detenimiento la medida en la que los efectos inespecíficos del tratamiento o las expectativas del cliente podrían explicar los resultados terapéuticos.
         3. En tercer lugar, aunque los efectos del «biofeedback» son fiables desde el punto de vista estadístico normalmente, no se ha determinado con exactitud si los cambios conseguidos por él son clínicamente significativos.
         4. En cuarto lugar, también está por determinar la eficacia del «biofeedback» en comparación con otras técnicas terapéuticas de más fácil aplicación. En algunos estudios se ha sugerido, por ejemplo, que el simple entrenamiento en relajación muscular puede ser tan útil como el «biofeedback» en el control del funcionamiento cardíaco (Blanchard y Epstein, 1977; Blanchard y Young, 1973).
7. Intervención cognitivo conductual en un caso de fobia social
   1. Luisa es una mujer de 25 años, soltera, con estudios de peluquería y actualmente en situación de paro.La paciente se queja de “sentirse con gran ansiedad cuando está con gente, teniendo que irse a toda prisa”. En concreto, suele notarse inquieta, tensa y asustada al encontrarse o estar con otras personas, con mucha preocupación por si la miran, ya que teme que los demás la valoren mal o se den cuenta de lo nerviosa que se pone.
      1. La fobia social se define como un temor acusado y persistente a una o más situaciones sociales o actuaciones en público por la posibilidad de una evaluación negativa de los demás. Es un trastorno que suele provocar notable sufrimiento a la persona que lo padece, generándole importante interferencia en su funcionamiento general, especialmente por las numerosas conductas de evitación que implica.
         1. En función de las características de su problema y del análisis funcional realizado, las técnicas terapéuticas empleadas fueron
            1. La exposición gradual (primero en imaginación y después en vivo) a las situaciones temidas
            2. Con la técnica de exposición se pretendía el descondicionamiento de la respuesta fóbica a través del acercamiento de la paciente a las situaciones temidas, empezando por aquellas que no le producían tanta ansiedad para ir paulatinamente exponiéndose a las más difí- ciles. Se vio viable la exposición previa en imaginación puesto que se había evaluado la capacidad imaginativa de la paciente con resultados favorables.
            3. Respiración diafragmática
            4. Con la relajación se pretendía el control de sus intensas respuestas fisiológicas de ansiedad; precisamente la gravedad de estos síntomas corporales aconsejó introducir en primer lugar el entrenamiento en relajación (respiración profunda) y proseguir después con las autoinstrucciones. En concreto, se decidió utilizar la respiración puesto que sus síntomas de ansiedad (que constituían incluso síntomas de pánico) se debían claramente a la hiperventilación que mostraba. No se descartó la posibilidad de profundizar en el entrenamiento de relajación a través del método de Jacobson. Se valoraría posteriormente según la evolución de la paciente la necesidad o no de incluir este procedimiento.
            5. Autoinstrucciones de enfrentamiento.
            6. Con el entrenamiento en autoinstrucciones se trataba de cambiar sus pensamientos de temor por otros más positivos y realistas que le permitiesen enfrentarse con más facilidad a esas situaciones. En este sentido, se hizo necesario introducir, ya iniciada la terapia, la parada del pensamiento, con el objetivo de contrarrestar directamente sus rumiaciones y pensamientos anticipatorios negativos causantes de sus importantes respuestas de evitación.
         2. su problema de ansiedad esta resuelto. Luisa ha mejorado significativamente en los diferentes componentes de su conducta problema. Ahora puede controlar fácilmente los pensamientos ansiosos. Igualmente está manejando con eficacia sus síntomas fisiológicos (de hecho desde mediados de la terapia, no ha tenido ningún episodio de ansiedad intenso) y está enfrentándose sin apenas ansiedad a todas las situaciones sociales temidas antes. Su funcionamiento general es normalizado.
            1. Este caso pone de manifiesto que una fobia social puede mejorar significativamente si se realizan sistemáticas exposiciones a las diferentes situaciones sociales, aunque esto nos lleve bastante tiempo (incluso meses), por la dificultad de programar en la J. A. Ortega, A. M.ª Climent CLÍNICA Y SALUD 211 realidad dicha exposición. Pero también apunta a que es necesario incluir técnicas cognitivas (en este caso autoinstrucciones y parada de pensamiento), como forma de disminuir o eliminar directamente los pensamientos desajustados (reconocidos por otro lado, como básicos en el origen y/o mantenimiento de este trastorno). Además, la adición de procedimientos cognitivos al tratamiento de exposición contribuye a dotar al paciente de mayores recursos para hacer frente a las situaciones de estrés y, desde este punto de vista, a reducir la probabilidad de recaídas. Esto está en la línea apuntada inicialmente ya por Butler (1985, 1989): la exposición es una condición necesaria, pero puede ser por sí sola insuficiente, en el tratamiento de la fobia social.
8. La sensibilización encubierta se utiliza para instaurar respuestas ele evitación, y se aplica a conductas de acercamiento desadaptativas, tales como el comer y el beber excesivamente, el abuso del tabaco, y conductas sexuales desviadas (Cautela, 1966, 1967). La técnica se basa en los paradigmas del castigo, escape y evitación, y «alivio de aversión». El cliente se imagina a sí mismo bebiendo en un bar por ejemplo, y a continuación imagina una serie de consecuencias aversivas, como pueden ser vomitar o ser golpeado.
   1. Las formulaciones de Cautela se basan en la fuerza del estímulo y en la generalización de la respuesta, es decir: los eventos y las consecuencias imaginarias deben de transferirse a las situaciones reales. También se supone que las respuestas modificadas por el cliente en su imaginación se generalizan a la conducta manifiesta.