1. 病人
   1. 服藥時間較治療時間提早或是要自主決定時間
   2. 姿勢引發阻塞或回血
   3. 過去經驗認為護理人員曾忘記
   4. 睡眠中看不清楚以為點滴已經滴空
2. 儀器設備
   1. 軟袋點滴有誤差
   2. 輸液機器有5%誤差值所以無法準確計算結束時間
   3. 蓄電能力可能因為電池折舊
   4. 病房與護理站距離較遠
3. 工作人員
   1. 治療時間有多床治療或正在交班
   2. 未得到病人及家屬信任或是曾經有忘記的經驗
   3. 認為紅燈病人本來就可以使用跟對講機一樣ㄚ .無法避免
   4. 已經預期但是正在門口準備或是還沒走到
4. 環境設備
   1. 空調設備不會操作
   2. 雙人房電視機與選台器不會操作
   3. 送餐時間不了解