1. 1. GP
    1. Sỏi đường mật
      1. Theo GP
        1. Sỏi túi mật
        2. Sỏi đường mật chính
          1. Sỏi trong gan
          2. Sỏi ngoài gan
          3. Sỏi ống mật chủ
          4. Sỏi của ống gan chung
          5. Sỏi của ống mật chủ
      2. Theo vị trí hình thành sỏi
        1. Sỏi nguyên phát
          1. được hình thành tại đường mật chính
        2. Sỏi thứ phát
          1. Sỏi túi mật rơi xuống ống mật chủ
    2. Trĩ
      1. GP
        1. 3 đệm trĩ vị trí 3,8, 11h
          1. Được cấp máu bởi 6 ĐM trĩ
          2. ĐR TM lớp dưới niêm mạc
          3. ĐR trên : ĐR TM trĩ trong
          4. Gây trĩ nội (>80%)
          5. ĐR dưới : ĐR TM trĩ ngoài
          6. Khi giãn gây trĩ ngoại (5%)
          7. 2 ĐR dẫn lưu máu theo chiều ngược nhau +Ngăn cách bởi DC Parks
          8. DRTM Dẫn lưu qua 3 TM trĩ trên ( thuộc hệ cửa ) TM giữa và dưới ( thuộc hệ chủ)
          9. DC parks chùng giãn không còn ngăn cách
          10. Trĩ hỗn hợp
          11. 15%
      2. Chức năng
        1. Đệm trĩ + cơ thắt => Giữ cho ống hậu môn được đóng kín
    3. Nứt hậu môn
      1. Vết nứt nằm vùng rìa hậu môn và kéo dài vào bên trong ống hậu môn đến đường lược
    4. GP thực quản : Giữa hầu -> chỗ nối TQ- dạ dày
      1. (1) TQ cổ
        1. Subtopic 1
      2. (2) TQ ngực trên
      3. (3) TQ ngực giữa
      4. (4) TQ ngực dưới và chỗ nối TQ- dạ dày
    5. GP HM-TT
      1. Các khoang quanh HM-TT
        1. Khoang quanh hậu môn
        2. Khoang gian cơ thắt
        3. Khoang ngồi trực tràng
        4. Khoang sau hậu môn
        5. Khoang trên cơ nâng hậu môn
      2. Các tuyến HM
        1. 6,12 tuyến với chiều dài 10-15mm
        2. Chức năng
          1. Tiết dịch nhầy
        3. Tập trung nhiều ở nữa sau hậu môn
    6. GĐ mạn tính của áp xe hậu môn- TT
  2. 2. Cơ chế
    1. Cơ chế
      1. Cơ chế chung
        1. Trĩ nội
          1. Sự ứ huyết và phì đại đệm trĩ trên đường lược
          2. Thể hang trực tràng
        2. Trĩ ngoại
          1. Vì có sự thông nối với những TM lặp đi lặp lại dưới đường lược
          2. Những đợt ứ huyết TM lặp đi lặp lại làm giãn niêm mạc và da tầng sinh môn và sa xuống dưới
      2. Cơ chế cụ thể
        1. 1. RL điều hòa shunt động tĩnh mạch tại vị trí các đệm hậu môn
        2. 2. Dòng máu trở về qua ngả TM trĩ trên không tốt
          1. Làm đệm trí lớn dần lên
        3. 3. Tăng áp lực ổ bụng khi bón , tiểu khó, lúc mang thai
          1. Cản trở hồi lưu TM làm đệm trĩ lớn dần
        4. 4. Tăng trương lực cơ thắt kéo dài
          1. Giảm lượng máu trở về qua shunt xuyên cơ thắt
          2. Làm đệm trĩ dãn ra
    2. Các yếu tố Ng. nhân
      1. Táo bón mạn tính
        1. BN rặn gắng sức, áp lực trong lòng ống hậu môn = 10l
        2. Táo bón kéo dài làm ứ đọng máu trong ĐR -> Búi trĩ xuất hiện lớn dần và sà ra ngoài
      2. HC ruột kích thích ( IBS)
        1. Rặn nhiều , đại tiện nhiều lần
      3. Ung thư đại tràng xích ma- trực tràng và vùng chậu
      4. Tư thế đứngl lâu , ngồi nhiều , ít vận động
        1. bth p TM trĩ = 25 cm H20 đứng lâu có thể = 75 cm H20
      5. Tăng áp lực ổ bụng
        1. ( ho nhiều và kéo dài) Trên BN COPD, suy tim, xơ gan cổ chướng
      6. Rặn nhiều
      7. tăng áp lực
    3. Cơ chế tạo sỏi đường mật
      1. Yếu tố thuận lợi
        1. Sỏi sắc tố nâu là ứ trệ đường mật ( RL vận động cơ vòng Oddi , CĐ ăn ít chất béo, hẹp đường mật bẩm sinh hay mắc phải, túi thừa tá tràng, Nhiễm KST ), + NK đường mật + CĐ ăn thiếu protein
    4. Nứt hậu môn
      1. Vị trí 6h
        1. Do khối phân cứng đi qua hậu môn trong quá trình đại tiện
        2. Vị trí này chịu lực tác động mạnh + da vùng này ít đàn hồi hơn do sự gia tăng mật độ của phần cơ dọc tại vùng đó
      2. Vị trí 12h
        1. Phụ nữ khi sinh
      3. bệnh kéo dài
        1. CT lặp đi lặp lại nhiều lần
        2. Tăng trương lực cơ thắt
        3. Vị trí phía sau được tưới máu kém hơn phần còn lại của ống hậu môn
    5. Yếu tố nguy cơ
      1. Ung thư TB gai
        1. (+)
        2. (+)
        3. (+)
        4. (+)
        5. (+)
        6. (+)
        7. -
        8. -
        9. (+)
      2. Ung thư BM tuyến
        1. (+)
        2. -
        3. -
        4. -
        5. -
        6. -
        7. (++)
        8. (++)
        9. (+)
    6. Cơ chế Áp xe HM-TT
      1. Nhiễm trùng tuyến hậu môn
        1. VK : E.Coli , Gr (+) : Staphylococcus spp
      2. Áp xe liên cơ thắt
      3. Áp xe quanh hậu môn
      4. Áp xe hố ngồi trực tràng
      5. Áp xe trên cơ nâng hậu môn
      6. Áp xe hình móng ngựa
    7. Ng. nhân rò hậu môn
      1. Ng. nhân không đặc hiệu (90%)
        1. Thuyết khe tuyến
          1. Viêm tuyến hậu môn hình thành ổ ấp xe khi vỡ tự nhiên
          2. Rạch thoát mủ bệnh trở thành rò hậu môn
      2. Ng.Nhân đặc hiệu
        1. Bệnh lý HM-TT
          1. Nứt hậm môn, cắt trĩ, chích xơ búi trĩ
          2. Bệnh viêm ruột
          3. Bệnh Crohn, viêm loét đại tràng
        2. Nhiễm trùng
          1. Vi trùng lao, nhiễm Actinomyces
        3. Ác tính
          1. Ung thư HM-TT thấp xâm lấn, rò ra da quanh hậu môn
          2. Sau chiếu xạ vùng tầng sinh môn
        4. Chấn thương
          1. Vết thương xuyên thấu
          2. Dị vật gây nhiễm trùng tạo nên rò hậu môn
  3. 3. LS
    1. Triệu chứng
      1. CƠ năng
        1. Sỏi ống mật = viêm đường mật ( Tam chứng Charcot)
          1. Đau quặn mật
          2. Cơ chế
          3. Sỏi -> tắc ống mật chủ -> Giãn đường mật . Áp lực đường mật tăng đột ngột gây nên cơn đau dữ dội ở thượng vị hoặc hạ sườn phải
          4. Tính chất
          5. Kéo dài 20-30p Lan ra sau lưng hoặc lên vai phải Đáp ứng với thuốc giảm đau
          6. Sốt - ớn lạnh
          7. Do nội độc tố từ VK gr (-)
          8. Vàng da
          9. Từ củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi sau đó lan toàn thân
          10. + Tiểu vàng sẫm
          11. Do tăng urobilin trong máu
          12. + Tiêu phân bạc màu( tắc mật hoàn toàn)/ Tiêu phân vàng ( tắc mật không nhiều)
          13. + Chảy máu đường phân ( Phân có màu đen)
          14. Tam chứng Sandblom
          15. Đau quặn mật, Vàng da, Tiêu phân đen
        2. Tắc mật kéo dài -> ngứa bắt đầu ở tay , chân sau đó lan ra toàn thân
      2. Thực thể
        1. Ấn đa hạ sườn phải hoặc thượng vị
          1. Vị trí là tam giác Chaufard ( đường mũi ức - rốn , phân giác của 1/4 trên phải thành bụng và hạ sườn phải )
        2. Túi mật căng to do ứ mật, ấn đau, sờ trên thành bụng
        3. Gan có thể to và đau, sờ dưới bờ sườn phải
    2. Tr chứng
      1. Chảy máu
        1. Tính chất : Máu đỏ tươi không trộn lẫn với phân / vài giọt hoặc thành tia Máu có thể chảy ra trước phân khi BN bón nặng
          1. CĐPB
          2. K trực tràng hoặc đại tràng xích ma
          3. Máu đỏ bầm , như máu cá và trộn lẫn với phân
          4. B. lý XHTH dưới khác
      2. Sa trĩ
        1. Goligher
          1. Độ 1
          2. (-) chỉ chảy máu bên trong
          3. Độ 2
          4. (+) Khi đại tiên
          5. Tự vào ống hậu môn
          6. Độ 3
          7. (+) tự
          8. Dùng tay đẩy
          9. Độ 4
          10. (+) sa
          11. (-) Không đẩy được
      3. Đau
        1. Khi có biến chứng : nứt hậu môn, áp xe hậu môn -> xuất hiện ở trĩ ngoại
      4. Ẩm ướt hậu môn
        1. Do sự tiết chất nhầy tử niêm mạc trực tràng sa ra ngoài hậu môn hoặc khó vs sau khi đại tiện
    3. Nứt hậu môn
      1. Trchung
        1. Đau khi đại tiền
          1. Đau dữ dội , giảm sau 1 khoảng TG dao động khác nhau và tái diễn những lần đại tiện sau , tiêu ra máu đỏ tươi + ghi nhận trên giấy vệ sinh
        2. Chảy máu đỏ tươi
        3. Chảy dịch nhầy
        4. Táo bón
      2. NHM mãn tính
        1. Da chỉ điểm
          1. Nhú phì đại ở phía trong ống hậu môn và một mẩu da thừa ở bờ hậu môn
          2. Ở giữa : vết nứt hậu môn hình vợt có đáy màu trắng -> thấy sợi vòng của cơ thắt trong
        2. BN thấy ngứa vùng hậu môn do kích ứng của mẩu da thừa
        3. Chảy dịch từ vết nứt hoặc từ một lỗ rò gian cơ thắt -> phát sinh do sự nhiễm trùng qua vết nứt hậu môn
    4. Triệu chứng LS
      1. GĐ đầu
        1. Không tr chừn hoặc tr chứng của bệnh trào ngược DD- TQ
      2. Nuốt nghẹn ( nuốt khó
        1. Thường gặp nhất
        2. Lúc đầu nuốt nghẹn với thức ăn đặc -> nuốt nghẹn cả chất lỏng
        3. Biểu hiện muộn của bệnh vì TQ không có lớp thanh mạc nên cơ trơn có thể giãn rộng ra -> Lúc đó tổn thương u đã xâm chiếm 60 % chu vi thực quản
        4. # Co thắt tâm vị, u phổi, u trung thất, u tuyến giáp
      3. Nuốt đau, sụt cân
      4. Gợi ý u không thể cắt được
        1. Khàn giọng
        2. Đau bụng
        3. Đau lưng liên tục
        4. Đau xương dai dẳng, nấc cục
        5. TR chung HH
          1. Ho hoặc VP hít
          2. Rò TQ vào đường HH
    5. TRLS
      1. TR cơ năng
        1. Đau
          1. Tăng : ho, đi lại, rặn
        2. Nhiễm trùng đe dọa tính mạng
          1. BN ĐTĐ, SGMD hay bệnh tim
        3. Sốt cao, bí tiểu
      2. Tr thực thể
        1. Áp xe quanh hậu môn / Áp xe hố ngồi trực tràng
          1. Nhìn thấy hoặc sờ được khối áp xe căng phồng ở cạnh hậu môn
        2. Áp xe liên cơ thắt
          1. Sờ được khối viêm, ấn đau thành trực tràng hay sờ được khối áp xe trên cơ nâng
    6. Ls
      1. Nốt cạnh hậu môn, chảy mủ hoặc ít dịch đục kéo dài hay từng đợt ở tầng sinh môn
      2. Định luật GOODSALL
  4. 4. CLS
    1. XN
      1. CTM
      2. SHM
      3. ĐÔng máu
    2. CĐ HA
      1. SA bụng
      2. CT scan
      3. Chụp CHT mật tụy ( MRCP)
      4. SA qua ngã nội soi
      5. Chụp đường mật xuyên gan
    3. CLS K Thực quản
      1. Nghi ngờ
        1. X- Quang TQ cản quang
        2. CT scan với thuốc cản quang TM và đường uống
      2. Xác định
        1. Nội soi TQ
        2. Soi PQ
          1. TQ trên và giữa
        3. SInh thiết
      3. PET- Ct
        1. Đánh giá di căn hạch và di căn xa
  5. 5. CĐ
    1. CĐPB
      1. Viêm túi mật do sỏi
      2. Ung thư quanh bóng Vater
      3. Ung thư đường mật
      4. Nang đường mật
      5. Bệnh Caroli
    2. Một số phân lọa mới về bệnh trĩ
    3. Xếp GĐ K TQ
      1. SA - nội soi
        1. Trên BN chưa di căn
        2. XĐ đppk xâm lấn và tình trạng các hạch lympho quanh khối u
      2. T ( U nguyên phát)
      3. N ( hạch vùng)
      4. M ( di căn xa)
    4. CĐ phân biệt
      1. Các nguyên nhân nhiễm trùng
        1. Viêm mô TB do Steptococcus spp
        2. Hoại thư do Clostridium spp
        3. Hoại thư do Fournier
    5. CĐ
      1. XĐ
        1. Tiền sử áp xe HM-TT
        2. 1 hoặc nhiều lỗ chảy mủ hoặc dịch đục ở tầng sinh môn
        3. XĐ đường rò
          1. Bằng tay , soi hậu môn , áp dụng đl Goodsall, que thă dò, bơm hơi, bơm chất màu hoặc chụp đường rò, MRI hay SA ngả hậu môn
  6. 6. Điều trị
    1. Điều trị sỏi ống mật chủ
      1. 1. Lấy sỏi ống mật chủ = nội soi mật tụy ngược dòng
      2. 2. Phẫu thuật
        1. Mở ống mật chủ lấy sỏi
        2. PT cắt gan
        3. Tái tạo vòng qua ngả tá tràng
    2. Điệu trị trĩ
      1. Trĩ nội
        1. BP bảo tồn ( Bth hóa thói quen đại tiện)
          1. Chế độ ăn nhiều chất xơ
          2. Uống nhiều nước
          3. Tập vận động
          4. Giữ tư thế đại tiên đúng -> hạn chế sự gắng sức khi đại tiện
          5. Bổ sung thuốc nhuận tràng
          6. Thuốc dạng kem có thể bơm vào trực tràng ban đêm và trước khi đại tiện
          7. Thuốc đặt hậu môn
          8. Thụt tháo khi cần thiết
          9. Tr chứng : chảy máu , sa trĩ, đau không cải thiện
          10. Thuốc hỗ trợ TM , Tăng độ bền mao mạch
          11. Díosimin , hesperidin, troxerutin, heptaminol,....
        2. Chích xơ
          1. Trĩ nội độ 1, 2
          2. Cách làm
          3. Tiêm dưới niêm mạc phenol 5% trong dầu lạc hoặc dầu hạnh nhân hay Polidocanol 2%
          4. Nhược
          5. PU viêm, tắc mạch, xơ hóa lớp dưới niêm
          6. ĐG hiệu quả sau 8 tuần
          7. Chích xơ có thể được lặp lại
        3. Thắt trĩ bằng vòng cao su
          1. Búi trĩ to
          2. Cách làm
          3. Barron's bander đưa vòng cao su vào và thắt ở gốc của mỗi búi trĩ
          4. Trĩ thiếu máu -> Hoại tử và bong ra trong 10 ngày
          5. Biến chứng
          6. Chảy máu / Đau/ Tụ máu/ Nhiễm trùng
          7. Có thể thắt 1 búi hoặc 3 búi được lặp lại sau vài tuần
        4. Đông lạnh búi trĩ và điều trị bằng quang đôn hồng ngoại
        5. Phẫu thuật
          1. CĐ
          2. Trĩ độ 3, đô 4
          3. Trĩ độ 2 thất bại với các PP
          4. Trĩ hỗn hợp
          5. Trĩ xuất huyết gây thiếu máu
          6. PP vô cảm
          7. Gây tê tủy sống
          8. Cắt trĩ mở
          9. PT Milligan- Morgan
          10. Cắt trĩ kín
          11. PT Ferguson
          12. Cắt trĩ bằng stapler
          13. Longo
          14. Sd công cụ khâu nối tự động
          15. Tỷ lệ tái phát cao
        6. PP THD
          1. Khâu cột Đm trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler
      2. Trĩ biến chứng
        1. Nghẹt, tắc mạch, hoại tử
        2. Chảy máu trầm trọng
        3. Trĩ ngoại tắc mạch
    3. Điều trị K TQ
      1. K TQ còn khu trú trong thành TQ ( T1-T2, N0)
        1. Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi EMR
        2. Bóc tách cắt u đến lớp dưới niêm qua nội soi ( ESD)
      2. U tiến triến
        1. Phẫu thuật
        2. Điều trị tân hỗ trợ
        3. Xạ trị
        4. Điều trị nâng đỡ
          1. Xạ trị và hóa trị
          2. Đặt stent TQ
          3. LASER qua NS thực quản
    4. Điều trị áp xe hậu môn
      1. Dẫn lưu
    5. Điều trị
      1. Rò đơn giản
        1. Xẻ đường rò, nạo và để hở
      2. Rò xuất phát từ áp xe khoang ngồi- trực tràng đã dẫn luuw
        1. Xẻ đường rò
      3. Rò cao và phức tạp
        1. Đặt seton
          1. Dẫn lưu mủ
          2. Đánh dấu đường rò
          3. Cắt cơ thắt từng phần hay cắt từ từ
      4. Bơm keo sinh học
  7. 7. Biến chứng
    1. Thường di căn phổi, gan, phúc mạc
    2. BC sỏi ống mật chủ
      1. 1. Viêm đường mật
      2. 2. Sốc nhiễm trùng đường mật
      3. 3. VTC do sỏi
      4. 4. Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mật
      5. 5. #: HC gan - thận / Xơ gan ứ mật
    3. Biến chứng
      1. Trĩ
        1. Tắc mạch
          1. Cục máu đông trong búi trĩ
          2. Ls
          3. Diễn tiến tự nhiên
          4. Hoại tử da quanh búi trĩ -> cục máu đông bị đẩy ra hoặc tiêu dần và bệnh khỏi sau 10-14 ngày
          5. Búi trĩ tắc mạch -> mẩu da thừa
          6. Triệu chứng
          7. Khối sưng đau quanh hậu môn, đau nhiều trong 48h , giảm sau 4 ngày
          8. Thăm trực tràng sờ thấy một cục tròn , nhỏ, cứng và rất đau
          9. Soi hậu môn tháy những búi nhô lên, màu tím hơi đen
        2. Sa và nghẹt búi trĩ
          1. Do trĩ nội trong lòng ống hậu môn
        3. Nhiễm trùng : viêm nhú và viêm khe
          1. Triệu chứng
          2. Cảm giác nóng, rát và ngứa ở hậu môn
          3. Thăm trực tràng
          4. Rất đau và thấy cơ thắt giãn nở kém
          5. Soi hậu môn
          6. Nhú phù nề, màu trắng , các khe nằm giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ
        4. Xơ hóa
          1. Mẫu da thừa
          2. Không đau , không gây chảy máu
          3. Gây chảy máu, gây vướng, ngứa hoặc hơi khó VS
      2. Sau mổ
        1. Biến chứng sớm
          1. Đau sau mổ
          2. Bí tiểu
          3. Chảy máu
          4. Kẹt phân
        2. Biến chứng muộn
          1. Da thừa
          2. Hẹp hậu môn
          3. Nứt hậu môn, áp xe dưới niêm và rò hậu môn
          4. Đại tiện mất kiểm soát
    4. Biến chứng áp xe HM_TT
      1. Rò hậu môn