1. HC vành cấp có ST chênh lên
   1. NMCT cấp có ST chênh lên
   2. 2/3 tiêu chuẩn để CĐ NMCTC
      1. Triệu chứng cơ năng
         1. Cơn đau thắt ngực không ổn định
            1. Có tính chất sâu do tạng -> đau như đè nặng, nghiền hay xoắn vặn
            2. Vị trí : sau xương ức hoặc ở thượng vị , lan lên cánh tay trái , lan hàm dưới
            3. Đau ngực không giảm khi nghỉ ngơi , không đáp ứng nitrat
            4. Không có cơn
            5. Lớn tuổi , phụ nữ hay BN ĐTĐ
            6. Tr chứng đi kèm :
            7. Khó thở, buồn nôn , vã mồ hôi , hồi hộp
      2. Biến chứng cơ học phát hiện khi khám LS
         1. Thủng vách liên thất
            1. Âm thổi toàn tâm thu lan kiểu nan hoa
         2. Đứt cơ nhú van 2 lá
            1. Âm thổi tâm thu tại mỏm
         3. OAP
            1. Ran ẩm đáy phổi
         4. Sock tim
            1. HA, sinh hiệu , T1 mờ
         5. NMCT thành trước
            1. Cường giao cảm
            2. Mạch nhanh, THA
         6. NMCT thành sau
            1. Cường phó giao cảm
            2. Mạch chậm , HA thấp
            3. Tam chứng : tụt HA + TM cổ nổi + phổi trong X-Quang => NM thất phải
      3. Biến đổi trên ECG
         1. Đoạn ST
            1. Tiêu chuẩn ST chênh lên
            2. Tại CĐ V2 và V3
            3. Nam
            4. < 40 t : J >= 2,5 mm
            5. >40t : J >= 2 mm
            6. Nữ
            7. J >= 1mm
         2. Sóng Q
            1. V2, V3
            2. Q > 0,02 s hoặc hình ảnh QS
            3. V1, V2
            4. R > 0,04 s hoặc R/ S > 1
         3. Tiêu chuẩn Sgarbossa
            1. NMCT trên Bn có block nhánh trái hoặc tạo nhịp thất phải
      4. Men tim
         1. Troponin I và T
            1. Động học
            2. 3-12h
            3. Bắt đầu tăng
            4. 1-2 ngày
            5. Cực đại
            6. Troponin I : 5-14 ngày Troponin T : 10-14 ngày
            7. Bình thường
            8. Thử (Tn) khi bệnh nhân nhập viện vì đau ngực
            9. (-)
            10. Kiểm tra lai sau 4-6h
            11. (-)
            12. Loại trừ NMCT
            13. +
            14. Không cần KT lại
         2. CK-MB
            1. Không đặc hiệu cho tim
            2. 4-8h
            3. Tăng
            4. 2-3 ngày
            5. Bình thường
      5. SA tim
         1. Hỗ trợ CĐ NMCT
            1. Hình ảnh RL vận động vùng
            2. giảm động , vô động, nghịch động
         2. ĐG chức năng tâm trương và tâm thu thất trái
         3. GĐ BC cơ học
            1. Thủng vách liên thất , đứt cơ nhú , TDM ngoài tim
         4. Phát hiện huyết khối bám trên vùng nhồi máu
         5. ĐG chức năng thất phải khi nghi ngờ NM thất phải
   3. Một số XN khác
      1. SA Doppler -> hở val 2 lá hoặc thủng vách liên thất ở BN NMCT có âm thổi tâm thu Xạ hình tim : -> loại trừ NMCT nặng Chụp mạch vành và buồng thất trái cản quang -> XĐ NMCT và ĐG mức độ AH của NMCT lên thất trái
   4. Phân độ Killip dự đoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày khi chưa điều trị can thiệp
      1. I
         1. 6 %
      2. Killip 2
         1. T3 hoặc rale ẩm
            1. 17%
      3. Killip 3
         1. OAP
            1. 30-40%
      4. Killip 4
         1. Sốc tim
            1. 60-80%
   5. 1. Mục tiêu điều trị
      1. Sàng lọc BN có chỉ định tái thông mạch máu
      2. Giảm đau
      3. Giảm nhu cầu và tăng cung cấp O2 cho cơ tim
      4. CĐ và điều trị kịp thời các biến chứng : tụt HA, phù phổi , RL nhịp tim
   6. 2. Việc làm cụ thể
      1. Sàng lọc trong 10p với
         1. Bệnh sử có đau thắt ngực kéo dài hơn 30p
         2. ECG có ST chênh lên > 1 mm Block nhánh trái mới xuất hiện
         3. Mục đích : CĐ để dùng thuốc tiêu sợi huyết trong 30p Chụp mạch vành cấp cứu trong 60p
      2. 1.Giảm đau
         1. Nitroglycerin
            1. 0,4 mg ngậm dưới lưỡi
         2. Morphine Sulfate 2-4mg TM / 5-10p
            1. Ngưng khi kiểm soát được cơn đau hoặc TD phụ : buồn nôn, nôn , cường đối giao cảm ( Tụt HA , mạch chậm ) -> atropine 0.5mg TM
      3. 2.Thuốc chống kết tập tiểu cầu ( ASPIRIN)
         1. Clopidogrel
            1. Được dùng nhiều hơn vì khởi phát nhanh và ít td phụ hơn ticlopidine , ít hiệu quả = Prasugrel
         2. Aspirin
            1. 81 mg
            2. 4v
         3. Clopidogrel
            1. 300 mg
            2. 4v
            3. Sd khi k có ticagrelol
         4. Ticagrelol
            1. 90 mg
            2. 2 v
      4. 3.Thuốc kháng đông
         1. Heparin không phân đoạn ( UFH)
            1. 70-100 IU/kg ( tiêm TM) 50-70 IU/kg ( tiêm TM) khi sd ức chế Gp Duy trì aPTT = 1,5-2 lần chứng
            2. Tiêm TM 60 Iu/kg
         2. Enoxaparin
            1. 0.5 mg/kg ( tiêm TM ) 15p -> 1 mg/kg/12h ( tiêm dưới da)
            2. < 75t : 30mg ( bolus )
            3. Sau 15p : TDD : 1mg/kg/ giờ mỗi 12h
            4. > 75t
            5. TDD
            6. 0,75mg/kg/ giờ
         3. Fondaparinux
            1. Không được khuyến cáo
      5. Statin cường độ cao
         1. Atorvastatin
            1. 40 mg
         2. rosuvarstatin
            1. 20 mg
      6. Tái tưới máu
         1. Đặt stent
            1. Triệu chứng TMCB <=12h và có ST chênh lên
            2. > 12h khi có RL huyết động và Rl nhịp
         2. Tiêu sợi huyết
            1. Dùng cho BN không can thiệp mạch vành trong vòng 120p từ khi nhập viện - Có triệu chứng đau ngực kèm ST chênh + Block nhánh trái xuất hiện
            2. Steptokinase
            3. 1.5 triệu IU / Truyền TM trên 60 p
            4. Alteplase
            5. 15mg bolus
            6. Trong 30p truyền TM 0,75 mg/kg ( max 50 mg)
            7. Trong 60 p truyền 0,5 mg/ kg (TM)
      7. 4.Thuốc UC B
         1. Lợi ích
            1. Giảm nhu cầu O2 cơ tim ->Giảm đau, giảm TMCBCT, giảm kích thích vùng nhồi máu
         2. Trong 24h đầu nếu không có Chống chỉ định
            1. Ran ẩm > 1/3 dưới 2 phế trường Nhịp tim < 60l/p -> tim chậm HA tâm thu < 90 mmHg -> hạ HA PR > 0,25s Block AV độ 2-3 Bệnh lí co thăt PQ, mạch ngoại biên nặng
         3. metoprolol 5 mg TM/5 p -> Tổng liều 15 mg
            1. Huyết động ổn định sau 15p chuyển dạng uống 50 mg /6-12h
      8. 5. Nitroglycerin
         1. Mục đích
            1. dãn ĐM vành , dãn TM hệ thống , giảm tiền tải , tăng tưới máu vùng cơ tim TMCB
         2. Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi / 5p
            1. Đáp ứn
            2. TTM 10ug/p tăng dần mỗi 5p
            3. Không đáp ứng 3l
            4. Morphin
         3. CĐ : NMCT có suy tim sung huyết , NM vùng trước rộng, TMCBCT kéo tài , THA
      9. 6. Thuốc UCMC
         1. Liều
            1. Captopril 6,25 mg -3 l/ ngày Enalapril 2.5 mg , 2l / ngày Ramipril 2,5 mg, 1 l/ ngày
      10. 7. Thuocs UCTT
          1. Valsartan 40mg x 2l/ ngày ( Max 160 mg )
          2. Losartan 50 mg x 1l/ ngày ( Max 150mg
      11. LDL-C < 70 mg/dL
   7. Biến chứng
      1. Triệu chứng
         1. Suy tim sung huyết Giảm cung lượng tim SA có EF< 40 %
         2. HA thấp Giảm cưng lượng tim Sung huyết phổi
         3. Rung nhĩ
      2. Điều trị
         1. Lợi tiểu Giãn mạch ( UCMC, UCTT,) kháng aldosterone, Chẹn B)
         2. Vận mạch ( Noradrenaline) Tăng co bóp cơ tim ( Doputamin)
         3. Sock điện chuyển nhịp
2. HC vành cấp không có ST chênh lên
   1. NMCT không ST chênh lên
   2. Cơn đau thắt ngực không ổn định
   3. 1. Đặt stent
      1. Đánh giá yếu tố nguy cơ để có tg vàng
      2. Chụp mạch vành
         1. Trong 24h
         2. Được khuyến cáo
         3. Triệu chứng biến mất hoàn toàn
         4. ST trở về đẳng điện
         5. Sau khi dùng nitrat giảm đau
      3. Can thiệp mạch vành
         1. >12h
         2. Khi có triệu chứng TMCB , huyết động không ổn định hoặc RL nhịp tim nguy hiểm
         3. >48h
         4. Không được khuyến cáo
   4. 2. Thuốc ngưng kép tiểu cầu
      1. Asipirin
         1. Liều nạp : 150-300mg
         2. Liều duy trì : 75-100mg
      2. Ticagrelor
         1. 180mg
         2. Liều duy trì : 90x 2 l/ ngày
      3. Clopidogrl
         1. 600 mg
         2. 75mg/ ngày
   5. 3. Thuốc kháng đông
   6. 4. Thuốc tiêu sợi huyết
      1. Chống chỉ định
         1. Tiền sử xuất huyết nội sọ, tai biến mạch máu não, đột quỵ Chảy máu tiêu hóa, RL chảy máu Bóc tách ĐMC
   7. 5. Nhóm thuốc khác
      1. Chẹn B
         1. Metoprolol
         2. Carvedilol
         3. Bisoprolol
         4. HCMVC không ST chênh lên + Suy tim ổn định + Giảm chức năng tâm thu
         5. 24h đầu NMCTC Không có DH sau
         6. DH suy tim
         7. Bằng chứng giảm cung lượng tim
         8. Tăng nguy cơ bị sốc tim
         9. CCĐ của Chẹn B : suy tim sung huyết, hen ,..
         10. Mục đích : KS TS tim : 55-60l/p
      2. Chẹn Ca
         1. Non DHP
         2. TMCT
      3. UCMC
         1. Captopril
         2. Líinopril
      4. UCTT
         1. Valsartan
   8. 6. RL lipid máu
      1. Statin cường độ cao
         1. Atorvastatin
         2. 40 mg
         3. rosuvarstatin
         4. 20 mg
   9. Dự phòng
      1. Triệu chứng bệnh , các yếu tố nguy cơ , tuân thủ điều trị
      2. Thay đổi LS ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ tim mạch
         1. CĐ ăn uống hợp lí, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia
         2. Điều chỉnh THA, ĐTĐ, RL lipid
   10. Phân tầng nguy cơ
   11. Lâm sàng
       1. Cơn ĐTN không ổn định
          1. TG dài hơn, cđ mạnh hơn CCS 3
3. Bệnh mạch vành mạn
   1. Thuốc trong bệnh vành mạn
      1. 1. Thuốc chống thiếu máu
         1. Thuốc chống thiếu máu
            1. Ức chế B
            2. Giảm
            3. Giảm
            4. Giảm
            5. Suy tim sung huyết Nhịp chậm xoang, Block AV độ 2,3; co thăt PQ BN có co thắt mạch vành
            6. Nhịp chậm, hạ HA tư thế
            7. Sau NMCT HC vành cấp Có hoặc RL chức năng thất trái
            8. UC Ca
            9. Tăng
            10. Giảm ( non DHP)
            11. Giảm ( DHP)
            12. Suy tim mất bù HC suy nút xoang Nhịp chậm < 55l/p Block AV độ 2-3
            13. Nhức đầu, Chóng mặt, RL giấc ngủ
            14. Được sd khi CCĐ chẹn B
            15. Ivabradin
            16. Giảm ( ức chế kênh f)
            17. Không gây co thắt PQ , ít AH chức năng co bóp . không co mạch ngoại vi
            18. Kết hợp với chẹn B
            19. Nitrat
            20. Giảm
            21. Giảm
            22. Chẹn B và Chẹn Ca không đủ kiểm soát triệu chứng
            23. Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hẹp van DMC nặng
      2. 2. Thuốc ngừa biến cố tim mạch
         1. 1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
         2. 2. Chống đông đường uống
      3. 3. Statin và thuốc hạ lipid máu khác
      4. 4. UCMC hoặc UCTT
         1. Lợi ích
            1. Giảm xơ vữa mạch
   2. HC vành mạn
   3. Cơn đau thắt ngực ổn định
      1. 1. Đau thắt ngực ở vùng sau xương ức với tính chất và tg điển hình
      2. 2. Xuất hiện khi gắng sức xúc cảm nhiều
      3. 3. Giảm đau khi nghỉ hoặc nitrat
      4. Phân độ mức độ đau ngực ( CCS)
         1. CCS độ I
            1. Không gây ĐTN
            2. HĐ thể lực rất mạnh
         2. CCS độ II
            1. Hạn chế nhẹ
            2. Khi leo cao > 1 lầu hoặc Đi độ dài > 2 dãy nhà
         3. CCS độ III
            1. Hạn chế đáng kể
            2. leo cao = 1 tầng lầu hoặc kc 1-2 dãy nhà
         4. CCS độ IV
            1. Gây ĐTN
            2. Làm việc nhẹ , gắng sức
      5. Cả 3 : Cơn đau thắt ngực điển hình 2/3 : Đau thắt ngực không điển hình 1/3 : Đau ngực không đặc hiệu