1. Modalités du bilan préop
   1. Classifications
      1. ASA
         1. ASA 1
            1. bonne santé
         2. ASA 2
            1. patho systémique modérée
         3. ASA 3
            1. patho systémique sévère
         4. ASA 4
            1. patho sévère représentant une menace vitale
         5. ASA 5
            1. mourant et condamné en l'absence d'intervention
         6. ASA 6
            1. Mort cérébrale avérée et pt destiné au don d'organes
      2. KCE : complexité de la chirurgie : chirurgie mineure (superf), intermédiaire, majeure complexe
   2. Bilan se déroule chronologiquement :
      1. 1. Anamnèse (incontournable)
         1. Maladie que l'on propose de traiter chirurgicalement : affection actuelle
         2. Mode de vie (fdr, allergies, assuétudes, ..)
         3. ATCD perso (med et chir) et fam
         4. TRT medicamenteux
         5. Interrogatoire systématique
         6. Pb de latéralité ? (surtout ortho)
         7. Prothèses / orthèses
         8. Etat dentaire
      2. 2. Examen physique (idem)
         1. Etat général (nutrition, age physio,..)
         2. Poids taille : dosage, surface corporelle pour prothèses valves
         3. Evaluation systématique
            1. Cardio : TA, RC, auscultation cardiaque et carotidienne
            2. Vasculaire : prise de pouls artériels périph si geste au niveau d'un membre
            3. Respi : auscultation pulmonaire (stase -> DC ?, sifflement -> BPCO ?)
            4. Neuro : séquelles ? signes de polynévrite ?
            5. Endo : palpation thyroïdienne
            6. Abdominal : palpation auscultation
      3. 3. Examens complémentaires de routine
         1. ECG de repos
            1. Recommandé si chir majeure et patient avec 1 ou + FdR
         2. NFS complète
            1. Recommande pour tout patient avant une chirurgie majeure
         3. Tests de la fonction rénale
            1. Recommandé pour patients ASA 1 à 4 avant chirurgie majeure et ASA 3/4 avant chirurgie intermédiaire
         4. Tests de l'hémostase
            1. A envisager pour patients avec atcd d'hémorragie anormale et/ou atteints d'hépatite chronique avant chirurgie intermédiaire
         5. Analyse et culture d'urines
            1. Peut être envisagée pour les interventions urogénitale et pose de prothèse articulaire
         6. (Imagerie cardiaque de stress non invasive)
            1. Peut être envisagé chez patients avec 1 ou + FdR ou patients avec mauvaise capacité fonctionnelle SSI susceptible de modifier la stratégie médicale
         7. (+ groupe sanguin +/- compatibilité selon le besoin transfusionnel : risque hémorragique ou anémie)
      4. 4. Examens complémentaires éventuels sur indication (secondairement à symptômes/signes)
         1. Rx thorax
            1. si intervention thoracique
         2. Echo de repos
            1. fonction valvulaire/cardiaque ?
         3. Epreuve d'effort cardio-respiratoire
            1. peut être un paramètre important si chir majeure avec perte de sang significative
         4. Angioscanner coronarien
            1. Statut anatomique coronarien
         5. EFR (et gaz sanguins artériels)
            1. Peut être indiquée en cas de BPCO
         6. Polysomnographie
         7. Test de la fonction hépatique
         8. Hémoglobine glyquée
            1. Chez patients diabétiques -> dernière valeur de 1ère ligne consignée dans le dossier A refaire si non fait <3 mois
      5. 5. Adaptation du trt du futur opéré
         1. Meds CV
            1. BB
            2. Antagonistes calciques
            3. Alpha 2 agonistes
            4. si instaurés peu avant l'intervention > hypotension et arca non fatals. Arrêt trt chronique -> poussées hypertensives réflexes importantes selon dose administrée. il faut donc les continuer si de longue date mais ne pas instaurer un trt peu avant l'intervention
            5. IEC et sartans
            6. peut contrer la sécrétion d'angiotensine en cas d'hypovolémie brutale. Leur arrêt peut être envisagé selon la sévérité de l'HTA du pt, le risque hémorragique de la chir, et le type d'anesthésie. Durée d'action courte facilite l'arrêt : ne pas prendre le matin de l'intervention. ⚠️arrêt de plus de 48h postop est associé à une mortalité supérieure
            7. Diurétiques
            8. Effets II : -hypokaliémie -> arythmie + potentialise les effets des myorelaxants -> iléus postop Pourrait favoriser l'effets hypotenseur des anesthésiants (vasodilatation) - hypovolémie
            9. Digoxine
            10. Contrôle de la fib ventriculaire en cas de FA et réduisent hospitalisation et réadmissions en cas de tr de la contractilité VG
            11. Statines
            12. Hypolipémiants non statines
            13. Dérivés de la niacine ou de l'acide fibric pourrait engendrer des myopathies ou rhabdomyolyses Ils séquestrent la bile et interfèrent avec la résorption intestinale de substances pouvant être données en postop
            14. Agents rhéologiques
            15. pas de données solides ; mais leur courte durée d'action rend leur interruption facile à gérer.
         2. Meds affectant l'hémostase
            1. Antiagrégants plaquettaires
            2. Aspirine
            3. doit être continué si : pt a bénéficié d'une intervention coronaire et que l'aspirine fait partie de sa bithérapie antiplaquettaire - pt bénéficie d'un pontage ou d'une chir vascu - pt a présenté SCA récent - FdR CV ++ et doit bénéficier d'une chir non CV.
            4. Arrêt 7 à 10j avant l'intervention
            5. Inh du R. P2Y12
            6. présence d'un stent coronarien actif sur lésion critique peut remettre en question son arrêt
            7. Dipyridamole
            8. demi vie courte, gestion facile
            9. Epoprostenol
            10. Antagonistes des R. de la glycoprotéine IIb/IIIA
            11. AINS
            12. Anticoagulants oraux
            13. AVK
            14. Arrêt 48-72h avant l'intervention
            15. NOAC
         3. Meds à effets pulmonaires
            1. B-agonistes et anti-cholinergiques en inhalation
            2. Théophylline
            3. arythmogène, neurotoxique/ interactions anesth Doit être stoppée la veille au soir
            4. Glucocorticoïdes
            5. Arrêt brutal = risque d’insuffisance surrénalienne
            6. Inh des leukotriènes (anti-LT)
         4. Meds à effets gastro-intestinal
            1. Antagonistes H2 et IPP
            2. Effets II : agitation et confusion au réveil post op. On évite si : âge avancé, atteintes cognitives préop et dysfonctions organiques
         5. TRT endocrinien
            1. Corticothérapie
            2. si trt de courte durée, on arrête le trt. Si trt long cours, on poursuit à doses usuelles si geste non lourd ; doses majorées si geste lourd
            3. Traitements du diabète
            4. Insuline
            5. A courte durée d'action -> ok Longue durée -> STOP On compense en suivant la glycémie minutieusement et en adaptant l'insulinothérapie à courte durée d'action
            6. Hypoglycémiants de la famille des sulfamides
            7. Chir non majeure -> ok Chir majeure -> insulinothérapie IV
            8. Metformine
            9. IMPERATIVEMENT STOPEE SI CHIR MAJEURE Instabilité hémodynamique perop (si acidose par bas débit ca donne un cercle vicieux)
            10. Arrêt 48h avant chirurgie lourde
            11. Réintroduction 48h après la chirurgie
            12. Arrêt le jour d'un exam radio avec PDC
            13. Contraceptifs oraux
            14. Si chir lourde avec complications thromboemboliques fréquentes
            15. Hormonothérapie substitutive
            16. Hormones thyroïdiennes et médicaments de la maladie thyroïdienne
            17. TRT de l'ostéoporose
            18. Il est conseillé d'arrêter le trt le matin de l'intervention
         6. Tabagisme
            1. Délai optimal d'arrêt : 6-8 semaines
            2. Si patient non compliant : bénéfice même si 24h-48h d'arrêt.
            3. Devra idéalement se poursuivre jusqu'à la cicatrisation complète : 3 semaines après l'intervention. Si cicatrisation osseuse : 3 mois.
      6. 6. Evaluation anesthésiologique
      7. 7. Formalités administratives
         1. Bénéfices et risques de l'intervention, patient doit marquer son accord.
         2. Latéralité !
         3. Prothèses
         4. Si mineur -> accord tuteur légal
         5. Conduite automobile : perte de l'assurance transitoirement.
2. Préparation de l'opéré
   1. Préparation psychologique
      1. Coping
         1. Monitoring
         2. Blunting
         3. Echelle de Miller
            1. permet de classer le patient dans l'un des 2 types de coping. On soumet le patient à 4 scénarios catastrophes pour lesquels il va décrire quelle serait sa réaction.
            2. Blunting serait meilleur que monitoring A COURT TERME
            3. Chirurgien doit s'adapter au forme de coping de son patient : fournit infos succinctes pour le patient en blunting et infos abondantes pour le monitoring.
      2. Infos à communiquer
         1. Importance de l'acte chir
         2. Conséquences de l'acte (esthétique, fonctionnel)
         3. Déroulement des différents évènements
         4. Caractère normal ou anormal de certains évènements
         5. Considérations que peut avoir le patient en tant qu'être humain.
   2. Amélioration de la santé de l'opéré
      1. Diabète
         1. Insulinothérapie (insuline courte durée d'action) IV + perfusion glucosée de 5% pour prévenir hypoglycémie gravissime
         2. Viser 120-200mg/dl de glycémie ; 100-120mg/dl encore plus bénéfique surtout si chirurgie lourde.
      2. Cardio-vasculaire
         1. HTA doit être stable et bien traitée
         2. Angor instable ->. CI à l'intervention
         3. Cardiopathie valvulaire sévérissime -> CI
         4. Attention aux diurétiques (tr ioniques) et antihypertenseurs puissants (hypovolémie)
      3. Pneumologique
         1. Pneumopathie infectieuse -> chir postposé sauf URG
         2. BPCO -> EFR + s'assurer que le trt est efficace
            1. Si VEMS <50% --> risque MAJEUR
            2. Administration de bronchodilatateurs, mucolytiques et prescription de kiné préop/postop devra être considérée
      4. Obésité
         1. Complications :
            1. Pb pariétal : lâchage de sutures et éviscération, lâchage 2daire par éventration ou infection de paroi
            2. Infectieux
            3. Pulmonaires : risque d'atélectasie précoce >> et secondairement une surinfection pulmonaire
            4. CV : artériopathie
            5. Rare qu'on traite l'obésité pour considérer l'indication opératoire : sauf complications de paroi--> perte de poids indiqué avant de proposer un trt chir de cure de déficit de cicatrisation abdominale.
      5. Anémie
         1. Risque significatif que si hémoglobinémie <8/9g/dl
         2. Traiter la carence martiale : fer per os ou IV car mieux toléré et plus efficaces. Cas extrême : transfusions
         3. Peut donner un retard de cicatrisation
      6. Déshydratation
         1. Statut général
            1. patients âgés ++
         2. Lié à sa pathologie
            1. si elle occasionne une difficulté de prise alimentaire par ex
         3. grands brûlés
      7. Dénutrition
         1. Conséquences immunologiques ++-> risque infectieux supérieur
         2. Retard cicatrisation
         3. Catabolisme postop majoré -> risque vital pour le pt
         4. --> Régime hypercalorique voire nutrition parentérale en préopératoire
3. Conditionnement des organes directement impliqués
   1. Peau
      1. Détersion du site (toilettes) + désinfection (antiseptique)
      2. Rasage proscrit. Tonsure ok
      3. Ongles court sans vernis (patients ont tendance à toucher les zones opérées)
   2. Tube digestif
      1. 3 conditions pour qu'une suture intestinale ne lâche pas et ne génère pas une fistule anastomotique (== cause principale de morbidité pour chir colorectale)
         1. Une bonne vascularisation des berges intestinales
         2. Absence de traction sur la suture
         3. Absence d'infection
      2. Préparation colique à proscrire
      3. Fast track surgery repose sur 4 principes
         1. laparoscopie
         2. Analgésie péridurale
         3. Reprise d'une nutrition orale précoce
         4. Mobilisation précoce
   3. Poumons
      1. Rôle éducatif : désencombrement bronchique et réharmonisation de sa cinétique ventilatoire
   4. Prévention TVP
      1. MTEV = cause de morbi/mortalité la plus évitable en milieu hospitalier
      2. Complications
         1. Synd post thrombotique
         2. Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique
      3. Score de Caprini : évaluer risque de MTEV
      4. A coté du risque potentiel encouru par le patient d'avoir une MTEV, il présente également :
         1. Un risque inhérent au type de chirurgie qu'il va subir (risque de base)
            1. très variable selon la chir
         2. Risque hémorragique
            1. FdR individuels d'hémorragie
      5. Mesures préventives conseillées selon catégorie de risque
         1. Trois types de mesures préventives
            1. Mobilisation précoce
            2. Techniques mécaniques
            3. CI pour compression pneumatique intermittente et bas de contention : AOMI
            4. Thérapies pharmacologiques
         2. Risque très faible (<0,5%)
            1. Mobilisation précoce
         3. Risque faible (1,5%)
            1. Techniques mécaniques : 1. Bas de contention 2. Compression pneumatique intermittente 3. Venous food pump
         4. Risque moyen à élevé
            1. Risque de saignement faible : thérapie pharmaco
            2. Complication !!
            3. Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine -->augmentation paradoxale de thromboembolies
            4. Incidence moindre avec HBPM comparé à HNF
            5. Risque de saignement élevé : techniques mécaniques
4. Indication opératoire
   1. Dépend de
      1. expérience équipe
      2. littérature
      3. patient & consentement éclairé
   2. indication validée qu'après un bilan préop complet
5. Vert -> maintenu en péri-opératoire Jaune -> cas par cas Rouge -> Arrêt en péri-opératoire