1. I. Hành chính
    1. Tên
      1. Tuổi
        1. Giới
          1. Địa chỉ
          2. Nghề nghiệp
  2. II . Chuyên môn
    1. 1. Lý do vào viện
    2. 2. Bệnh sử
      1. Bệnh khởi phát khi nào
        1. Khai thác đủ 7 thuộc tính triệu chứng
        2. Chuyển bệnh viện ?
          1. Tên bv
          2. Ngày nhập viện
          3. Triệu chứng
          4. Điều trị
          5. Trong quá trình trchung có tăng /giảm/thêm
      2. Tình trạng lúc nhập viện
      3. Diễn tiến bệnh phòng
      4. Tình trạng hiện tại
    3. 3. Tiền sử
      1. Bản thân
      2. Gia đình
      3. Dịch tễ
    4. 4. Khám lâm sàng
      1. Khám tổng trạng
      2. Khám hô hấp
      3. Khám tuần hoàn
        1. Tim
        2. Mạch máu
      4. Khám tiêu hóa
      5. Khám tiết niệu
      6. Khám TK- cơ xương khớp
      7. Các CQ khác
    5. 5. Tóm tắt bệnh án
    6. 6. CĐ Sơ bộ
    7. 7. CĐ phân biệt
    8. 8. Biện luận
    9. 9. CLs
    10. 10. CĐ xác định
    11. 11. Điều trị
    12. 12. Tiên lượng
    13. 13. Dự phòng
  3. VIÊM PHỔI
    1. 1, Triệu chứng cơ năng
      1. Ho
        1. Khan/ Đàm
        2. Đàm màu gì
        3. Đục/ Trong
        4. Hôi ?
        5. Lượng
        6. Máu ?
      2. Khó thở
        1. Thì nào
        2. Yếu tố tăng giảm
        3. Phân độ theo mMRC
      3. Đau kiểu màng phổi
        1. Đau nhói
        2. Tăng lên khi hít vào
        3. Lan lên vai cùng bên
    2. 2. Triệu chứng thực thể
      1. HC nhiễm trùng đường HH dưới
        1. Sốt, môi khô, lưỡi dơ , ho đàm ,
        2. Ran ẩm, ran nổ
      2. Hc đông đặc
        1. Rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục
      3. HC suy HH cấp
        1. vật vã, kích thích, tím tái, tay chân lạnh, co kéo cơ hô hấp phụ, spO2 <90%, nhịp thở >20l/p or <16l/p, khó thở thì.
    3. 3. CLS
      1. X- Quang
      2. Khí máu ĐM
        1. SHH
      3. CT máu
        1. BC
      4. CRP
        1. >5
          1. Tình trạng viêm
        2. >10
          1. Viêm phổi
        3. >20
          1. Tiên lượng nặng của VP
      5. Procalcitonin
        1. Nghi ngờ
          1. NK huyết
          2. Cáy máu, đinhk danh định lượng làm KSD
          3. VP bệnh viên
      6. Cấy đàm , định danh định lượng
        1. KSĐ
    4. CTCĐ
      1. Viêm phổi cộng đồng/bệnh viện (1)
        1. VP cộng đồng
          1. VP xuất hiện khi BN đang sống ngoài bệnh viện Không ở BV trước đó 14 ngày
        2. VP bệnh viện
          1. >=48h sau nhập viện
      2. mức độ (2)
        1. CURB 65
      3. biến chứng (3)
        1. NT huyết
          1. HC đáp ứng viêm toàn thân
          2. BC thay đổi nhiều
          3. Procalcitonin > 2 ng/ml
          4. Cấy máu
        2. Xẹp phổi
          1. Gõ đục
          2. X-Quang thấy
          3. hình ảnh tăng mờ, tù góc sườn hoành
          4. hình ảnh kéo các tổ chức xung quanh như khí quản, mỏm tim, vòm hoành
          5. Áp xe phổi, TDMP
      4. Có hoặc không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt (4)
        1. Nằm > 72h
        2. Có sd KS để điều trị NT
        3. Cơ địa suy giảm MD
          1. HC Cushing
          2. SDD
        4. Bệnh phổi mạn điều trị ngoại trí nhiều lần / nhập viện trong 3 tháng gần đây
    5. 4. Điều trị
      1. Vancomycin + Levofloxacin + Carbapenem
  4. COPD
    1. 1. Tiền sử
      1. Hút thuốc > 20 gói- năm
      2. ÔN MT
        1. khói đốt, chất, bụi nghề nghiệp
      3. Tuổi trung niên > 40 t
      4. COPD
        1. Đo hô hấp kí chưa ?
        2. Các đợt cấp
        3. Thuốc dùng ở nhà
          1. tên thuốc
          2. Liều
          3. Cách dùng
    2. 2. Triệu chứng cơ naneg
      1. Ho mạn tính
      2. Khạc đàm mạn tính
        1. Đờm nhày trong Đờm vàng( đợt cấp)
      3. Khó thở khi gắng sức chủ yếu thì thở ra
    3. 3. Triệu chứng thực thể
      1. Hc ứ khí phế nang
        1. Lồng ngực hình thùng
        2. Khoang LS giãn rộng
        3. Dấu Hoover
          1. Co lõm bờ dưới x.sườn khi hít vào
        4. Gõ vang , Rì rào phế nang giảm
        5. Tim mờ
    4. 4. CLS
      1. 1.Phế dung kí
        1. Không đo trong đợt cấp 6-8 tuần sau
      2. 2. X-Quang phổi
        1. HA khí phế thủng
          1. Tăng sáng 2 phế trường
          2. Giảm vân mạch máu phoiir
          3. Vòm hoành dẹt
        2. Khoang gian sườn dãn > 1,5 cm
        3. Lồng ngực dài ra
          1. Cung sau > 10 CUng trước > 8
        4. Bóng tim hình giọt nước
      3. 3. Khí máu ĐM
        1. PaO2 giảm
        2. PaCO2 tăng
        3. Toan HH mạn
      4. 4. CRP
        1. >15
        2. Đợt cấp COPD
        3. <50
        4. Không phải VP
        5. <50
        6. VP/COPD
    5. 5. XN đàm
      1. Cấy đàm, định danh, định lượng, làm KSĐ
      2. Soi nhuộm gram đàm
    6. CTCĐ
      1. Đợt câp COPD (1)
        1. 1/3 tiêu chuẩn Anthonisen
          1. Tăng khó thở
          2. Tăng số lượng đàm
          3. Thay đổi màu sắc đàm (xanh, vàng, đờm mủ)
      2. mức độ (2)
        1. Nhẹ /TB/Nặng?nguy kịch
        2. tiêu chuẩn Anthonisen
          1. Nhẹ
          2. 1 trong 3 triệu chứng trên + nhiễm trùng đường hô hấp trên or sốt CRNN or tăng khò khè, ho or tăng nhịp tim, nhịp thở 20% so với giá trị căn bản
          3. TB
          4. 2 trong 3 triệu chứng trên
          5. Nặng
          6. Tăng khó thở + Tăng lượng đàm + Đàm mủc 1
      3. biến chứng (3)
        1. TKMP
        2. Tâm phế mạn
          1. SA :
          2. Áp lực ĐM phổi > 25mmHg và SUY thất phải
        3. SHH
          1. Cấp/mạn + mức độ
      4. COPD giai đoạn (4)
        1. HH kí
          1. GĐ 1
          2. FEV1 >= 80 %
          3. GĐ 2
          4. 50% ≤ FEV1 < 80%
          5. GDD3
          6. 30% ≤ FEV1< 50%
          7. GĐ 4
          8. FEV1 < 30%
      5. nhóm (5)
        1. A/B/C/D
    7. 6.CĐ PB Đợt cấp của COPD
      1. Viêm phổi - Thuyên tắc phổi - TKMP, TDMP - Suy tim - Loạn nhịp tim - Tác dụng phụ của thuốc an thần, Beta-blocker
    8. 7. Điều trị COPD
      1. Mức độ nhẹ
        1. Nguyên tắc
          1. Tăng liều hoặc số lần sử dụng thuốc giãn phế quản (SABA hoặc SAMA đơn thuần, hoặc SABA + SAMA) + Corticoid toàn thân + Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-2 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92% + Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp + Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
        2. Cụ thể
          1. Ventolin 5mg 3 – 6 lần/ngày PKD
          2. Methylprednisolone 40mg (u) liều 1mg/kg/ngày (8 giờ sáng)
      2. Mức độ TB
        1. Nguyên tắc
          1. Tăng liều giãn phế quản dạng hít lên 4-6 lần/ngày + Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày.
        2. Cụ thể
          1. Ventolin 5mg x 4-6 / ngày (PKD)
          2. Methylprednisolon (u hoặc IV) 1mg/kg/ngày
      3. Mức độ nặng
        1. Thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 - 92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy:
        2. + Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng
        3. + Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/phút
        4. + Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút
        5. + Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập
        6. - Tăng số lần xịt hoặc PKD của thuốc GPQ lên 6-8 lần với sự kết hợp chủ vận β2 + kháng cholinergic
        7. Berodual 6ml x2 /ngày chia 6 lần PKD
        8. - Nếu không đáp ứng với các PKD thì dùng salbutamol, terbutaline TTM liều 0,5 -2mg/giờ bằng bơm tiên điện, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân.
    9. Nguyên tắc sử dụng dựa vào: - Phân tầng theo Anthonisen (như trên) - Xác định yếu tố dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn: Khi có bất kỳ 1 dấu hiệu sau: + COPD giai đoạn nặng + Tần suất đợt cấp ≥ 4 lần/năm + Triệu chứng VPQ mạn + Có bệnh đồng mắc (Bệnh tim mạch, viêm phổi, loãng xương, đái tháo đường, ung thư phổi, thiếu máu,…) + Sử dụng kháng sinh trong 3 tháng gần đây + Đàm có mủ - Xác định yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (GOLD, 2007): + COPD giai đoạn nặng + Mới nhập viện gần đây ≤ 90 ngày (3 tháng) + Thường xuyên điều trị kháng sinh (4 đợt/năm) + Đã phân lập được trực khuẩn mủ xanh trong đợt cấp trước hoặc cư trú trong giai đoạn ổn định - Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn - Mức độ nhẹ, không bệnh đồng mắc, không nhập viện: Phổ vi khuẩn: H.Influenzae, phế cầu + Lựa chọn đầu tay: β-lactam (Amoxicilin, ampicillin) + Lựa chọn thay thế: . β-lactam/kháng β-lactamase (amoxicilline/acid clavuanic, ampicillin/sulbactam) liều 3g/ngày chia 3 lần . Celphalosporin thế hệ 2,3: Cefuroxim 1,5g/ngày chia 3 lần (u) - Mức độ trung bình – nặng, cần nhập viện, không nguy cơ trực khuẩn mủ xanh: Phổ vi khuẩn: Nhóm trên + Nhóm kháng β-lactamase, PC kháng PNC, Enterobacteriaceae + Lựa chọn đầu tay: β-lactam/kháng β-lactamase (amoxicilline/acid clavuanic, ampicillin/sulbactam) 3g/ngày chia 3 lần + Lựa chọn thay thế: Fluoroquinolon Moxifloxacin 400mg/ngày hoặc Levofloxacin 750mg/ngày - Mức độ nặng, cần nhập viện, nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh: Phổ vi khuẩn: Nhóm trên + P.Aeruginosa +Phối hợp: Nhóm cephalosporin + Nhóm aminoglycosid + Phối hợp: Nhóm cephalosporin + Nhóm Quinolon Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP 128 (Trong đó + Cephalosporin: cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày. + Aminoglycosid 15mg/kg/ngày + Quinolon: Levofloxacin 750mg/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày) - Thời gian dùng kháng sinh: mức độ nhẹ 5 – 7 ngày, nặng – trung bình 7 – 10 ngày, ngoài ra còn phụ thuộc đáp ứng của từng bệnh nhân và sự kháng thuốc của vi khuẩn.
  5. Phân biệt Ran
    1. Cơ chế
      1. Luồng khí bóc tách phế nang bị chặn lại bởi dịch tiết Nghe rõ thì hít vào
      2. Luồng khí làm chuyển động lớp dịch tiết hay mủ Nghe rõ cả 2 thì
      3. Luồng khí qua PQ bị hẹp (PQ vừa và nhỏ )
      4. Luồng khí qua PQ bị hẹp (PQ lớn
      5. Hen PQ, COPD
    2. Đặc trưng
      1. Hội chứng đông đặc- VP Lao phổi Nhồi máu phổi
      2. Viêm PQ xuất tiết dịch Dãn PQ Lao xơ hang Suy tim trái
      3. Âm sắc : cao
      4. Âm sắc : trầm
      5. Ho một vài lần Rale ẩm giảm hoặc mất đi
  6. Một số hội chứng
    1. Hc 3 giảm
      1. Sờ : Rung thanh giảm
      2. Gõ : Gõ đục
      3. Nghe : rì rào PN giảm
      4. Tràn dịch MP
    2. HC đông đặc phổi
      1. Sờ : Rung thanh tăng
      2. Gõ : Gõ đục
      3. Nghe : Rì rào PN giảm
      4. Xẹp phổi
    3. HC suy HH cấp
      1. vật vã, kích thích, tím tái, tay chân lạnh, co kéo cơ hô hấp phụ, spO2 <90%, nhịp thở >20l/p or <16l/p, khó thở thì.
    4. Hc ứ khí phế nang
      1. Lồng ngực hình thùng
      2. Khoang LS giãn rộng
      3. Dấu Hoover
        1. Co lõm bờ dưới x.sườn khi hít vào
      4. Gõ vang , Rì rào phế nang giảm
      5. Tim mờ