GINECOLOGIA 6.xmind

INDUZIONE TRAVAGLIO
1. è un atto medico
  1. messa in moto di una serie di atti medici, farmacologici o non farmacologici x innescare il travaglio di parto
    1. cercando di mimare la fisiologia
  2. interrompe la gravidanza
  3. è senza ritorno
  4. si applica tutte le volte che i benefici materni-fetali sono maggiori dei rischi rispetto all'attesa dell'insorgenza di un travaglio spontaneo
2. sempre + invadente
  1. gravidanza del figlio prezioso
3. per innescare il travaglio si deve
  1. indurre la maturazione del collo uterino
    1. to ripe
  2. innescare le contrazioni uterine
4. è sempre necessario valutare la donna per vedere se il collo è maturato
5. MATURAZIONE DEL COLLO
  1. se non è in travaglio è lungo 4-5cm
    1. deve appiattirsi e scomparire
      1. nelle nullipare in concomitanza dell'appianamento inizia la dilatazione
      2. nelle pluripare avviene di paripasso
  2. si ha la trasformazione del tessuto connettivo cervicale da rigido a soffice
    1. si riesce a modellare
  3. cambiamenti biochimici
    1. degradazione delle fibre collagene
    2. aumento contenuto di H2O e liquidi
    3. aumento cells infiammatorie
      1. plasmacellule, linfociti, polimorfonucleati
    4. cambiamento dei dermatansolfati
      1. aumento acido ialuronico e glicosamminoglicani
  4. studio dimostra che
    1. score bishop < 4 + prostaglandine
      1. difficilmente si aveva
      2. fallimento induzione
      3. mancato espletamento parto in 12-24h
      4. ricorso a TC / PVO
    2. prostaglandine
      1. in farmaci
      2. produzione interna al nostro organismo
      3. cells endoteliali, miometriali, endometriali
      4. membrane
      5. vasi sanguigni
      6. cellule amnitiche
      7. in ostetricia
      8. prostaglandine E1 ed E2
6. CONTRAZIONI UTERINE
  1. Con l'induzione l'attività contrattile diventa via via + efficace e regolare
    1. come forza ed entità
  2. sostanze in grado di determinare contrazioni
    1. prostaglandine
      1. + efficaci x dosaggio
      2. + costose
      3. termolabili
      4. si conservano in frigo
    2. ossitocina
      1. permette molti errori
      2. basta interrompere somministrazione
      3. bassissimo costo
      4. è il + vecchio
      5. si usa nell'augemntation
  3. conseguenze dell'uso di queste sostanze
    1. appianamento
    2. progressiva dilatazione
    3. progressione PP nel canale da parto e espulsione del feto
    4. diminuisce la fase latente
7. motivazioni storiche del ricorso all'induzione
  1. datazione + precisa
    1. grazie all'eco
    2. si è più sicuri se la gravidanza va oltre il termine
  2. > sorveglianza fetale e della gravidanza ante-partum
    1. prima le diabetiche non rimanevano gravide ecc
  3. avvento delle prostaglandine
    1. > numero di induzioni con successo
8. INDICAZIONI
  1. materne
    1. diabete mellito
      1. pre gravidico
      2. gestazionale
    2. MEU
      1. TC solo se vi è una patologia come placenta previa
    3. patologie materne non compensate
      1. ipertensione cronica
      2. crisi asmatiche
      3. dispnea
      4. epilessia
  2. fetali
    1. gravidanza non complicata protratta tra le 41 e le 42w di EG
    2. casi di IUGR e iposviluppo
      1. Induzione solo se il feto non cresce +
      2. in base a epoca gestazionale
      3. se si è a 27w
      4. TC
    3. oligoamnios
    4. patologie fetali in cui proseguire la gravidanza sarebbe un rischio
    5. obesità di III classe
    6. MACROSOMIA
      1. se associata al diabete vi è indicazione
      2. indicazione molto discussa
      3. è difficile fare diagnosi
  3. materno-fetali
    1. gravidanza gemellare
    2. obesità non di III classe
      1. BMI>30
    3. ipertensione gestazionale / pre-eclampsia
    4. colestasi
    5. PROM o pPROM
9. studio effettuato al Sant'Anna anni fa'
  1. nullipare sono + indotte
  2. la maggior parte delle induzioni avviene x
    1. PROM
    2. EG > 41w
    3. patologie materne
      1. pluripare
      2. x via dell'età
  3. la percentuale di successo non è uguale in tutte le donne indotte MA
    1. varia in base a
      1. EG
      2. reperto ostetrico / Bishop
      3. indicazione
      4. le PROM e le >41w hanno maggiore successo x via dei processi biochimici già parizialmente innescati o maturi
      5. in caso di macrosomia
      6. rischio TC nelle nullipare è + alto
10. CONTROINDICAZIONI
  1. 2 o + pregressi TC
    1. con 1 pregresso se vi è compliance della p.a si può indurre
  2. pregressa rottura d'utero
  3. pregresso TC con isterotomia a T
    1. va segnalato in lettera di dimissione
  4. pregresso intervento di miomectomia multipla o complessa
    1. se è una sola si può
  5. CTG patologico
    1. TC
  6. presentazione podalica
    1. TC
    2. PV solo se p.a giunge in DEA in travaglio avanzato
  7. presenza di placenta previa/ vasa previa
    1. impossibile anche il PV
  8. procidenza o prolasso di funicolo
  9. patologie materne /pelviche che controindicano il PVS
11. è importante la scelta clinica e organizzativa
  1. è necessario quindi
    1. aver deciso l'indicazione
    2. valutare il reperto ostetrico
      1. nullipara/pluripara
    3. avere in mente i tempi
    4. considerare il desiderio della p.a
      1. collaborante
    5. risorse di personale disponibile in reparto
12. SCORE DI BISHOP
  1. valuta
    1. dilatazione
    2. raccorciamento in cm
    3. livello PP
      1. è determinato dalle spine ischiatiche
      2. linea immaginaria 0
      3. sopra
      4. -1,-2,-3
      5. sotto
      6. +1,+2,+3
      7. va considerato molto bene x capire se indurre o se necessario TC di urgenza
      8. attenzione al tumore da parto nella valutazione del livello PP
    4. consistenza del collo
      1. rigido
      2. soffice
    5. posizione
      1. posteriore
      2. intermedia
      3. anteriore
  2. più il punteggio è alto e più il reperto ostetrico è favorevole
  3. se la donna ha la PP a -3
    1. mettere 4 dita sul margine della sinfisi e sentire la testa
  4. fattori predittivi di successo dell'induzione
    1. score di bishop aumentato
      1. + aumenta e + vi sarà successo dell'induzione
      2. quindi piuttosto si aspetta un reperto ostetrico + favorevole x indurre x avere successo
    2. pluriparità
      1. nelle nullipare vi è un successo minore
13. TECNICHE
  1. non farmacologiche / meccaniche
    1. funzionano perchè determinano la liberazione di prostaglandine endogene
      1. indirettamente è farmacologica
    2. sono
      1. SCOLLAMENTO DELLE MEMBRANE
      2. Pratica applicata da ostetriche e ginecologi
      3. è stato dimostrato che
      4. aumenta la % di insorgenza del parto spontaneo
      5. non funziona sempre però
      6. riduce il ricorso all'induzione medica
      7. riduce la frequenza di gravidanza protratta
      8. bisogna farlo solo da 39-40w di EG
      9. si può utilizzare pre-induzione
      10. la metà delle donne partorisce nella notte
      11. l'altra metà prosegue induzione
      12. come si effettua?
      13. si entra nel canale cervicale con 1o 2 dita
      14. il collo deve essere dilatato e morbido
      15. si sente la PP e si mette il dito tra PP e parete uterina
      16. all'inizio il dito entra i qualche mm
      17. si cerca di fare il giro della PP lentamente
      18. in senso circolare
      19. max 3 volte
      20. a volte determina un lieve sanguinamento
      21. un po' dolorosa
      22. efficace perchè
      23. cells liberano prostaglandine
      24. funziona nel giro di qualche ora
      25. AMNIORESSI
      26. non è facile
      27. soprattutto se PP alta
      28. complicanze
      29. prolasso di funicolo
      30. si rompono le membrane e si innesca il travaglio
      31. come nelle PROM
      32. METODI DI DILATAZIONE MECCANICA
      33. introduzione di dispositivi nel canale cervicale o nello spazio extra-amniotico ( tra canale, parete uterina e membrane)
      34. diversi tipi
      35. catetere di Foley
      36. catetere di cook
      37. i due palloncini inseriti nel canale aumentano lo scollamento e liberano PG
      38. condizioni necessarie
      39. bishop <= 3
      40. compliance della p.a buona
      41. membrane integre
      42. il dispositivo si inserisce con due palloncini uno interno e uno esterno
      43. uno va in vagina
      44. si gonfia di 20cc x volta e molto lentamente
      45. viene tenuto 12-18h
      46. si mette la sera di solito
      47. visita alla rimozione e si decide se proseguire con induzione
      48. laminarie sintetiche
      49. alghe in bastoncini idrofile
      50. raccolgono acqua e dilatano il canale cervicale liberando PG
      51. vantaggi
      52. costi minimi
      53. no problemi di conservazione
      54. pochi effetti collaterali
      55. rispetto alle PG i metodi meccanici sono associati a
      56. riduzione rischio iperstimolazione uterina e alterazioni FCF
      57. Rispetto all'ossitocina sono associati a
      58. riduzione rischio di TC
      59. maturazione del collo
      60. non comporta rischio di rottura d'utero l'uso di questi metodi
      61. indicato quindi in pregressi TC
      62. svantaggi
      63. difficile applicazione
      64. causano dolore
      65. metodi fastidiosi spesso non si ha compliance della donna
  2. Farmacologiche
    1. prostagrandine
      1. hanno la caratteristica di determinare il rammollimento cervicale e attivare l'ACU
      2. PGE2
      3. dinoprostone
      4. Propess
      5. 1o mg di dinoprostone a rilascio prolungato
      6. dispositivo vaginale
      7. causa un incidenza maggiore rispetto al prepidil di pertonia con alterazioni del BCF
      8. MA
      9. minore rispetto a PGE1
      10. si era restii al suo uso
      11. si tiene in situ x 12h
      12. sera-mattina
      13. dopo rimozione
      14. si valuta reperto ostetrico
      15. se bishop >= 7
      16. amnioressi + OT
      17. se bishop <= 4 o tra 5-6
      18. PGE2 x via vaginale
      19. PREPIDIL
      20. 2-3 applicazioni max
      21. ogni 6h
      22. 1mg
      23. con minima ACU
      24. 2mg
      25. in assenza di ACU
      26. max 6mg in 24h
      27. se score tra 5 e 7
      28. percentuale di successo uguale con OT e PGE2
      29. cambia il tempo
      30. con ossitocina è + breve
      31. con PEG2 + lento
      32. MA
      33. + naturale
      34. si rimane in reparto, senza CTG in continuo e la p.a può camminare
      35. alcune indicazioni ci indicano la scelta
      36. valutare sempre se la donna deve partorire in fretta
      37. in base anche alle esigenze di reparto
      38. se ipertesa ad esempio
      39. si usa in tutti i casi di bishop <=4
      40. in associazione a un CTG
      41. si esegue prima di inserire il propess
      42. si esegue durante solo se p.a riferisce forte ACU
      43. sennò solo auscultazione BCF
      44. Prepidil
      45. gel vaginale applicato con una canula nel fornice posteriore
      46. massimo 3 applicazioni
      47. 6mg/24h
      48. PGE1
      49. Cytotec - misoprostolo
      50. usato nei Paesi + poveri
      51. bassissimo costo
      52. non è termolabile
      53. è termostabile quindi non si conserva in frigo
      54. in Italia prima poco usata
      55. molti effetti collaterali
      56. forte attività contrattile uterina
      57. ipertonia
      58. alterazione BCF
      59. sia via OS che vaginale
      60. al Sant'Anna si usa diluito in acqua x OS
      61. in Africa usato molto x abortire in quanto economico e termostabile
      62. efficacia molto importante da determinare degli effetti collaterali importanti
      63. in associazione alla RU846
      64. Aborto farmacologico
      65. in realtà l'indicazione è x il trattamento dell'ulcera
      66. veniva usato off-label
      67. x usarlo x l'induzione è stata fatta una richiesta al Ministero
      68. indicazioni
      69. bishop <7
      70. gravidanza a termine singola
      71. non nel pretermine
      72. sforzo eccessivo x feto
      73. parità <= 3
      74. multipare rispondono molto in fretta
      75. controindicazioni
      76. IUGR
      77. pre-eclampsia
      78. feti pretermine
      79. non sopporterebberò il ritmo delle contrazioni
      80. si avrebberò decelerazioni e variabilità ridotta
      81. si inducono con ossitocina
      82. se chiudo blocco contrazioni ed effetti collaterali
      83. si vede subito il CTG che cambia
      84. posologia
      85. cytotec compressa da 200mcg
      86. si diluisce in 200ml di acqua
      87. si somministrano 50 ml (50mcg) ogni 5h x 4 volte max
      88. se non parte il travaglio dopo 4 somministrazioni
      89. amnioressi + OT
      90. a distanza di 4h da ultimo cytotec
      91. può essere usato dopo il C. di Cook
      92. x proseguire induzione
      93. STUDI
      94. dimostrano che
      95. PGE1 - Cytotec
      96. il non successo del PV è minore
      97. TC minore (non significativo)
      98. si ricorre meno all'uso di OT x potenziamento ACU
      99. > ipertonia uterina
      100. con alterazioni BCF
      101. non significativo
      102. senza alterazioni BCF
      103. significativo
      104. si conclude che
      105. l'uso del misoprostolo porta a
      106. vantaggi in termini di successo
      107. svantaggi in termini di ipertonia
      108. Mysodelle
      109. rimosso dal commercio
      110. troppi effetti collaterali
      111. OSSITOCINA
      112. VANTAGGI
      113. molto maneggevole
      114. il suo effetto finiscde quando si interrompe somministrazione
      115. costo basso
      116. emivita breve
      117. ormone achetogeno prodotto dal nostro corpo
      118. in travaglio spontaneo è prodotta in modo pulsatile dall'ipofisi
      119. inducendo travaglio di parto e ACU
      120. prodotta soprattutto di notte
      121. sottoforma di fiale da diluire in s.elettrolitica
      122. effetti collaterali
      123. ipertonia
      124. contrazioni troppo intense
      125. tachisistolia
      126. troppo ravvicinate
      127. >5 in 10 min
      128. si può avere in
      129. copresenza di alterazione BCF
      130. nessuna alterazione BCF
      131. se presente del PREPIDIL / gel vaginale va rimosso
      132. interrompere OT
      133. se necessario somministrare ATOSIBAN /TRACTOCILE
      134. se caso + lieve SPASMEX
      135. posizionare donna su fianco sx
      136. nell'induzione
      137. si deve raggiungere la dose appropriata in modo graduato x avere un ACU regolare
      138. si può usare
      139. AUGMENTATION
      140. aumento ACU
      141. in fase dilatatnte quando ACU scarsa o irregolare
      142. INDUZIONE
      143. molto efficace se associata ad amnioressi in 2h
      144. da sola avrebbe tempi lunghi di travaglio
      145. dosi
      146. basse
      147. 0,5-2 mUI/min
      148. 1-4 gtt/min
      149. intervalli di aumento di 10 minuti
      150. si aumenta di 0,5-2 mUI/min o si raddoppia la dose raggiunta
      151. MAX dose 20-32 mUI/min
      152. pro
      153. riduzione effetti collaterali
      154. contro
      155. tempi di travaglio + lunghi
      156. LG e protocollo le raccomandano
      157. alte
      158. 1-6 mUI /min
      159. 2-12 gtt/min
      160. intervalli di 15-20 min
      161. aumento di 1-6 mUI/min
      162. o raddoppio
      163. MAX dose 30-40 mUI/min
      164. pro
      165. buona % di successo
      166. contro
      167. aumento incidenza effetti collaterali
      168. alterazioni BCF
      169. non raccomandate da LG e non usate nel protocollo aziendale
      170. MA
      171. successo nei gemellari
      172. quando Bishop >= 7
      173. collo già maturato
      174. situazione ostetrica favorevole
      175. se Bishop tra 5 e 7
      176. studi non evidenziano differenze tra OT e PGE2
      177. si utilizza la pompa infusionale
      178. durata normalmente 6h
      179. mai > 12h
  3. la storia dell'induzione
    1. anni 80
      1. ossitocina
    2. anni 85
      1. prime PGE2
      2. in studi randomizzati
    3. anni 90
      1. PGE1
  4. QUALE METODO SCEGLIERE?
    1. in base al reperto ostetrico/score di BISHOP
      1. REPERTO SFAVOREVOLE
      2. estremamente sfavorevole con bishop <= 2
      3. COOK
      4. in donne obese e pregressi TC
      5. PGE2 vaginale controllato
      6. non raccomandate in pregressi TC
      7. rilascio a lunga durata x non dover rivisitare spesso la donna
      8. medialmente sfavorevole con bishop 3-4
      9. PGE1
      10. non raccomandate in pregressi TC
      11. si utilizza molto di più
      12. + efficace
      13. PGE2 vaginale controllato
      14. non raccomandate in pregressi TC
      15. ha più senso usarle x via vaginale
      16. controllando ogni 4-5h
      17. REPERTO FAVOREVOLE
      18. bishop 5-7
      19. PGE2 vaginale
      20. non ha tanto senso se il reperto è favorevole
      21. costo elevato
      22. si usa se la situazione è peggiore
      23. amnioressi + OT
      24. studio randomizzato in Italia
      25. non vi sono differenze in termini di successo
      26. scegliere in base a problemi di organizzazione in reparto e alla volontà della p.a
      27. bishop >= 8
      28. amnioressi + OT
14. CASISTICHE
  1. ITG o MEU
    1. epoche non compatibili con la vita
      1. reperto ostetrico sfavorevole
      2. collo chiuso
    2. PGE prima scelta
      1. analoghi di sintesi
      2. derivati della prostaglandina F2alfa
      3. carboprost
      4. prostin M 15
      5. derivati PGE2
      6. sulprostone
      7. usato anche in EPP
      8. 1,5g x 3 in 24h massimo
      9. NALADOR
      10. derivati PGE1
      11. misoprostolo citotec
      12. gemeprost
  2. PREGRESSO TC
    1. si usano metodi meccanici + OT
      1. meglio evitare PGE1 O PGE2
      2. perchè associate a > rischio di rottura d'utero
  3. GRAVIDANZA POST TERMINE
    1. gravidanza che va oltre 42w
      1. oltre le 42w > rischi di morte uterina
    2. LG NICE
      1. induzione oltre le 41w
    3. incidenza 4-14%
      1. correlata a
      2. parto pretermine
      3. frequenza dell'induzione
      4. impiego routinario dell'eco
      5. datazione precisa
    4. diagnosi
      1. accurata anamnesi
      2. visita ostetrica
      3. eco <20w meglio se <12w
    5. rischi
      1. fetali
      2. morbilità perinatale correlata a
      3. LA tinto di meconio
      4. crisi convulsive precoci
      5. distocia di spalla
      6. sofferenza fetale in travaglio
      7. mortalità
      8. studio '98
      9. a 43w si arriva a un exitus di 2,5
      10. rischio aumenta dopo 40w
      11. materni
      12. + distocie in travaglio
      13. traumi ostetrici
      14. lacerazioni
      15. EPP
      16. x aumento volume utero
      17. POV
      18. macrosomia
    6. se la p.a rifiuta l'induzione
      1. programma di sorveglianza fetale
      2. CTG giorni alterni + controllo LA
    7. raccomandazioni
      1. meglio indurre a 41w se non presenti patologie associate
      2. 1997 studio ACOG
      3. Recenti metanalisi
      4. sorveglianza fetale a 42w
      5. Royal college
      6. physician insurance report 2022
      7. 41w
      8. indurre con AFI <5
    8. al Sant'Anna
      1. monitoraggio a 41+3w
      2. si induce a 41+5w
OBESITA'
1. in aumento
2. x valutare il peso corporeo si usa il BMI
  1. va calcolato prima della gravidanza anche in visita pre-concezionale
    1. counselling pre-concezionale 6 mesi prima e per le grandi obese anche 1-2 anni prima
      1. COSA SI FA?
      2. calcolo BMI
      3. informo sui rischi la donna
      4. cerco strategie in comune accordo
      5. dieta, sport, comportamenti,
      6. chiedere
      7. glicemia basale o OGTT se glicemia elevata
      8. controllo PAO e ormoni tiroidei
      9. se dorme con 2 cuscini
      10. OSAS
      11. somministrare 5mg di folina al die
      12. porre attenzione al modo in cui si comunica
      13. LG gravidanza fisiologica dicono che il counselling deve avvenire 2 anni prima se BMI >40 o BMI >35 con comorbilità
      14. la donna soffre di
      15. diabete tipo 1
      16. ipertensione
      17. tireopatie
      18. OSAS
3. europa 15% popolazione obesa
  1. america Nord 25%
4. aumenta i rischi in
  1. gravidanza
    1. rischi pre-natali
      1. aborto spontaneo
      2. aborto ripetuto
      3. GDM
      4. tromboembolismo venoso
      5. ipertensione gest.
      6. pre-eclampsia
      7. gravidanza post-termine
      8. induzione
  2. parto
    1. rischi materni intrapartum
      1. induzione
      2. fallimento induzione
      3. POV
      4. EPP
      5. tromboembolismo venoso
      6. TC
      7. fallimento posizionamento peri
      8. difficoltà intubazione
      9. infezioni della ferita
    2. rischi fetali
      1. spina bifida
      2. anomalie cardiovascolari
      3. MEU
      4. IUGR
      5. Macrosomia
      6. obesità del figlio in infanzia e età adulta
      7. meccanismi genetici
  3. post-partum
    1. ripresa + lunga se TC
    2. EPP
5. aumento ponderale consigliato
  1. BMI >30
    1. max 7kg
  2. BMI >40
    1. ridurre il peso iniziale o max 2-3kg in più
6. MONITORAGGIO IN GRAVIDANZA
  1. prima visita
    1. BMI
    2. PAO
      1. 2vv/w
      2. se circonferenza braccio >33cm usare bracciale apposta
    3. counselling su stile di vita
    4. programmare visita dietetica
  2. screening x le comorbidità
    1. glicemia basale >98 è diabete pregravidico
      1. no OGTT
    2. OGTT a 16w
      1. si ripete a 24-28w se negativo
    3. val. funz. renale
      1. creatinina
      2. clearance
    4. val. funz. epatica
    5. dosaggio Vit. D
    6. BMI >40
      1. ecocardiogramma
    7. screening OSAS
  3. test di screening prenatale
    1. maggiore difficoltà nelle eco
  4. monitoraggio mensile
  5. dalle 32w monitoraggio ogni 3w
  6. monitoraggio settimanale del peso e controllo diario pao
  7. morfologica in centro di 2 livello e professionista esperto
    1. dopplerflussimetria arterie uterine
      1. screening pre-eclmapsia nel 2 trimestre
  8. III TRIMESTRE
    1. screening degli esami x il maggiore rischio di PE
      1. emocromo
      2. funz.epatica
      3. funz. renale
      4. ratio proteine/creatinina nelle urine
    2. eco 32-36w
    3. consulenza anestesiologica + ECG
      1. 28w p.a con BMI >40
      2. a 36w p.a con BMI tra 30 e 40
7. PROFILASSI / INTEGRAZIONI
  1. ASPIRINA
    1. BMI >= 40
      1. aspirina 1gr x kg
    2. BMI >= 30
      1. asprina 100mg
    3. da test positivo fino a 36w
      1. si interrompe perchè
      2. crea anomalie del dotto di botallo nel neonato
      3. aumenta rischio EPP
    4. valutare se dare FRAXIPARINA se grande obesa
    5. usata x
      1. ridurre rischio aborto ripetuto
      2. profilassi PE
      3. ridurre rischio trombotico
      4. se sono presenti varici
  2. VITAMINA D 1000 UI
  3. ACIDO FOLICO 5mg/die
  4. TROMBOPROFILASSI
    1. FdR
      1. obesità
      2. età >35aa
      3. PARA >3
      4. PE
      5. tabagismo
      6. vene varicose
      7. immobilità
      8. PMA
      9. anamnesi familiare + x TEV
      10. gravidanza multipla
      11. trombofilia a basso rischio
    2. se p.a ha 4 o + FdR
      1. profilassi con eparina a basso peso molecolare già dal I trimestre
    3. se p.a ha 3 FdR
      1. calciparina a basso peso molecolare
      2. a 28w
    4. se < 3 FdR
      1. solo mobilizzazione e idratazione sufficiente
8. TIMING E MODALITA' PARTO
  1. Valutare
    1. grado obesità
    2. comorbidità
    3. reperto ostetrico
    4. anamnesi ostetrica
    5. valutazione del feto
    6. desiderio p.a
  2. LG MINISTERO DELLA SANITA'
    1. + basso tasso di mortalità neonatale e paralisi cerebrale è associato a un parto a 39w nelle donne obese
      1. nelle nullipare l'induzione determina anche una riduzione di
      2. TC
      3. ricoveri in TIN
      4. morbilità materna
    2. LG suggeriscono x BMI >30 induzione 38-39w senza superare le 40w
      1. donne con BMI>40
      2. centri di secondo livello con RIA e TIN
  3. Al parto
    1. indossare calze elastocompressive
    2. accesso venoso adeguato
    3. cateterino peri a inizio travaglio
    4. CTG in continuo
      1. meglio STAN
      2. elettrocardiogramma + attendibile
    5. gestione attiva del III stadio
      1. se TC si sotura anche il sottocute
    6. libertà di movimento
      1. incentivare posizione a carponi e in piedi
  4. POST-PARTUM
    1. mobilizzazione precoce
    2. profilassi con eparina
      1. BMI >40
      2. x 10gg
    3. BMI >30
      1. garantire idratazione + mobilizzazione
      2. solo se presenti altri fattori di rischio x TEV si somministra eparina x 10gg
    4. attenzionare ferite
      1. possibili infezioni
    5. incoraggiare allattamento
    6. favorire visite dietetiche
      1. a 6 mesi dal parto eseguire OGTT
      2. e anche screening annuale malattie cardio - metaboliche
  5. Sant'Anna
    1. ambulatorio specifico x donne con bmi>35 + comorbidità o bmi>40
      1. altre obese si seguono sul territorio
      2. visite al PO S. Anna solo a 22w,30w,37w
  6. il successo dell'induzione dipende anche dal reperto ostetrico
    1. necessità di ridurre la mortalità neonatale inducendo
      1. ma
      2. possibile fallimento induzione x reperto sfavorevole
  7. le p.a obese VS normopeso sono associate a un + alto rischio di
    1. travaglio prolungato
      1. obesità II classe
      2. + 1.62 h
      3. nullipare
      4. + 1,25
      5. pluripare
      6. obesità III classe
      7. + 2,67 h
      8. nullipare
      9. +2,05
      10. pluripare
    2. fallimento induzione
      1. rischio di uso di + OT
      2. uso di maggiori dosi di PGE
      3. maggiore fallimento
      4. > n. TC
      5. studio nel 2019 dimostra che indurre una donna obesa tra 39 e 40w porta a una riduzione significativa di TC, ricoveri in TIN, morbidità materna, macrosomia, corioamniotite
      6. gravida bmi>40
      7. fallimento al 39,7%
    3. TC
9. obesità e ossitocina
  1. donne obesità 3 classe
    1. 2489 mUI di OT in più rispetto alle normopeso
  2. x ogni incremento di classe del BMI
    1. da 445 mUI a 1494 mUI di OT in più
10. obesità e PGE
  1. cytotec VS dinoprostone
    1. mosoprostolo maggior tasso di insorgenza di travaglio
      1. minor tasso di TC
      2. nessuna differenza se somministrato x OS o x via vaginale
    2. misoprostolo miglior prostaglandina x indurre le obese
      1. ma perchè?
      2. nelle obese c'è un aumento dei livelli basali di dinoprostone
      3. MA una riduzione dei recettori per questo
      4. si ha quindi un azione ridotta delle PGE2
    3. il fallimento nelle donne obese del misoprostolo e dell'OT è dato forse dalla necessità di dare dosi maggiori
      1. oppure si potrebbe combinare il cytotec a metodi meccanici
      2. cook + misoprostolo
      3. porta ad un maggior tasso di PV e meno di TC
11. PROTOCOLLO DI INDUZIONE
  1. Bishop <= 4
    1. cook x 12h + misoprostolo o Amniorexi e OT
  2. bishop >= 5
    1. amiorexi + OT
      1. dosaggio OT aumentato secondo protocollo
      2. 1 CLASSE
      3. 3500 mUI
      4. 2 CLASSE
      5. 4000 mUI
      6. 3 CLASSE
      7. 4500 mUI
LACERAZIONI
1. 3-4 grado
  1. chiamate OASIS
    1. coinvolgono lo sfintere anale
2. fattori di rischio
  1. etnia asiatica
  2. nulliparità
  3. feto >4kg
  4. distocia di spalla e manovre
  5. posizione occipito-posteriore
  6. durata aumentata del secondo stadio
  7. PVO
3. precauzioni
  1. protezione perineale all'incoronamento
  2. compressione perineale con compresse calde durante il secondo stadio
  3. episiotomia NON è un fattore protettivo
    1. solo se VEM o forcipe
4. come idenificarle?
  1. informare donna su cosa farò
  2. analgesia locale
  3. buona posizione sul lettino
  4. osservare bene la lesione
    1. valutare il sanguinamento
    2. vedere l'apice
  5. Effettuare l’esplorazione rettale ogni volta che si sospetta che la lesione si sia estesa alla struttura perineale in profondità
    1. esplorazione bidigitale
      1. dito in esplorazione anale
      2. dito in esplorazione vaginale
    2. se vi è lacerazione è visibile in ecografia
5. classificazione
  1. I GRADO
    1. cute e mucosa
  2. II GRADO
    1. muscoli perineali
  3. III GRADO
    1. complesso degli sfinteri anali
      1. esterno
      2. muscolo circolare
      3. interno
    2. A
      1. < 50% sfintere anale esterno
    3. B
      1. > 50% sfintere esterno
    4. C
      1. sfintere anale esterno completamente reciso + interessamento sfintere interno
  4. IV GRADO
    1. apertura completa del canale
    2. recisi entrambi gli sfinteri e la mucosa rettale
6. lesione isolata
  1. un buco rotondo che si forma esclusivamente sulla mucosa
    1. a circa 3cm
      1. da trattare
      2. può dare fistole
7. x la sutura
  1. retrattore autostatico o valve
  2. 4 pinze di Allis
  3. pinza anatomica o di durante
  4. forbici da filo e dissezione
  5. vicryl 3-0
    1. mucosa
  6. vicryl 2-0 o PDS 3-0
    1. sfintere anale
EPP
1. importante prevenire e individuare i fattori di rischio
  1. pre-travaglio
    1. pregressa EPP
    2. gravidanza multipla
    3. pre-eclampsia
    4. placenta previa
    5. sospetto accretismo
    6. non significativi in letteratura
      1. pregressa placenta ritenuta
      2. emorragia del III trim.
      3. anemia Hb < 8,5
      4. para >4
      5. MEU
      6. età > 40 aa
      7. fibromiomatosi multipla
      8. BMI>35
  2. intrapartum
    1. prolungamento del II-III stadio
    2. episiotomia
    3. non significativi in letteratura
      1. induzione
      2. augmentation
      3. parto precipitoso
      4. PVO
  3. post partum
    1. placenta ritenuta
    2. lacerazioni perineali di II e III stadio
    3. macrosomia fetale
    4. non significativi in letteratura
      1. corionamniotite
2. è causa di morte in tutto il mondo
3. PROFILASSI
  1. riduce 60% la prevalenza di EPP
  2. management attivo
    1. OT 10 UI subito dopo espulsione della spalla anteriore o dopo espulsione feto
      1. prima del clampaggio
    2. clampaggio tra 1-5 min
    3. trazione controllata del funicolo
4. è importante la stima delle perdite ematiche
  1. sintomi visivi come shock
  2. garze, sacchetto retroplacentare
5. segni e sintomi
  1. 500-1000 ml
    1. shock compensato
    2. brividi e lieve tachicardia --> lentamente si riduce la PAO sistolica
    3. sudorazione
  2. 1000-1500 ml
    1. shock lieve
    2. pallore,agitazione,oliguria
  3. 1500-2000 ml
    1. shock moderato
    2. p.a è agitata
    3. valutare diuresi con catetere se necessario
  4. 2000-3000 ml
    1. collasso, fame d'aria, anuria
    2. shock grave
6. valutare l'ISO
  1. FC/PAO sistolica
    1. se > 1
      1. necessità di trasfondere
7. gestione EPP
  1. azioni immediate a sostenere il circolo
    1. chiamo aiuto
      1. seconda ostetrica, ginecologo, anestesista, oss, neonatologo
    2. importante avere un programma da seguire ed essere coordinati nella gestione dell'emergenza
      1. buona comunicazione
      2. nel mentre massaggiare l'utero
      3. capire se si è fatta profilassi con ossitocina sennò va eseguita
    3. CASSETTA DELLE EMERGENZE
      1. tutto il materiale che serve + check list delle azioni da eseguire
      2. leggere,eseguire,scrivere ciò che si è fatto
      3. piano 1 cassetta
      4. 2 canule di grosso calibro 16-18G
      5. disinfettante + 10 ml di SF
      6. siringhe monouso da 5 e 10 ml
      7. siringa x EGA
      8. set x prelievo ematico
      9. 4provette ( 1 EDTA, 2 serum gel, 1 coagulazione)
      10. 2 piano
      11. SF 500ml
      12. set cateterismo vescicale
      13. set x infusione
      14. valve vaginali
      15. bakri-baloon
  2. azioni x individuare la causa e bloccare quindi l'emorragia
  3. trattamento
    1. dopo aver chiamato aiuto cosa faccio?
      1. massaggio l'utero
      2. OT + elettrolitica almeno 20 UI in 500 ml
      3. 2fl di metilergomentina in IM
      4. monitorare i parametri
      5. fc,pao,saturazione, catetere vescicale
      6. O2 in maschera 10-15 L/Min
      7. scaldare la donna
      8. accesso venoso da 16-18G
      9. si infondono cristalloidi
      10. si esegue prelievo ematico
      11. emocromo, coagulazione, TS, EGA venoso x lattati
      12. allertare AVIS
8. dopo aver stabilizzato la donna capisco la causa
  1. 4T
    1. TONO
      1. atonia principale causa
      2. cosa faccio?
      3. ossitocina 20-40UI ev in 500 di cristalloidi a 250 ml/h
      4. methergin - ergometrina 2fl da 0,2 IM
      5. 1 scelta
      6. nalador- sulprostone 1 fl da o,5 mg in 250 ml di glucosata a 60-80 ml/h da 0,1 a 0,4 mg/h fino a max 1.5 mg/24h
      7. carboprost (PGF2a, 0.25 mg per im)
      8. misoprostolo a livello rettale
      9. 2 scelta
      10. faccio massaggio uterino bimanuale
      11. si posiziona un pugno in vagina nel fornice posteriore e l’altra sul fondo dell’utero
      12. bakri baloon
      13. solo se il massaggio non ferma l'EPP
    2. TRAUMA
      1. si suturano le lacerazioni
      2. si drenano ematomi >3 cm
      3. identificare rottura d'utero e correggerla
    3. TESSUTO
      1. Secondamento manuale
      2. RCU
    4. TROMBINA
      1. se ne occuperà l'anestesista
      2. tranex 1gr in ev in 10 min
      3. 2 dose dopo 30 min
      4. poi infusionale a seconda dei casi
      5. deve avvenire entro 3h
      6. rimpiazzo fattori della coagulazione
      7. plasma fresco congelato
      8. fattore VIIa ricombinante
9. è importante che
  1. Hb non deve scendere sotto i 8 g/dl
  2. PLTs ≥ di 50 mila/L
  3. Fibrinogeno ≥ 2 g/L
    1. legato a mortalità materna
  4. Lattati ≤ 2 mmol/L
  5. se non fossero nella norma la p.a sarebbe a rischio
PARTO PRETERMINE
1. FATTORI DI RISCHIO
  1. costituzionali
    1. etnie
      1. nera, orientale, ispanica
    2. età <18 aa e >35 aa
  2. stile di vita
    1. fumo
    2. alcool
    3. cocaina
    4. sottopeso
    5. stress
    6. condizioni socioeconomiche disagiate
  3. anamnestici
    1. pregresso
      1. pPROM
      2. aborto tardivo
      3. parto pretermine
      4. parto <6mesi
      5. anomalie cervicali e/o uterine
      6. conizzazione
      7. malformazioni uterine
      8. fibromi uterini
      9. aumentano il numero di citochine e poi quindi di prostaglandine
      10. meccanismo che porta all'innesco del travaglio è lo stesso del processo infiammatorio
    2. associati alla gravidanza in corso
      1. incompetenza cervicale
      2. infezioni tratto uro-genitale
      3. catena del processo infiammatorio come la PROM
      4. gravidanza multipla
      5. PMA
      6. polidramnios
      7. estensione fibre muscolari
2. PROFILASSI
  1. la terapia è complessa
  2. modificare gli stili di vita
    1. dieta
    2. vita più riposante
    3. riduzione di fumo attivo e passivo o droghe e alcol
  3. poi si hanno 3 possibilità
    1. cerchiaggio cervicale
      1. se MPP è legata a incompetenza cervicale
      2. dilatazione cervicale prima del termine senza dolore e senza una causa
      3. si esegue sutura x chiudere il collo
      4. si divide in
      5. ELETTIVO
      6. 12-14 w
      7. in p.a che ha avuto una perdita di un feto in precedente gravidanza PP x incompetenza cervicale
      8. secondo l'American College (ACOG)
      9. A
      10. dà un successo ogni 25 casi
      11. SOGC e Royal College
      12. offerto a chi >= 3 aborti tardivi e /o parti pretermine
      13. A
      14. D'URGENZA
      15. tra 16 e 24w se collo raccorciato e dilatato 3/4cm
      16. + anamnesi positiva x MPP e cervicometria <= 25 mm (feto singolo)
      17. SOLO se anamnesi positiva x pregresso parto pretermine
      18. rispetto al non fare niente il cerchiaggio riduce
      19. rischio parto pretermine prima delle
      20. 37w
      21. 34w
      22. 28w
      23. è un rischio x l'ipertermia materna
      24. non efficace sulla grave morbilità neonatale
      25. Sommario
      26. D'EMERGENZA
      27. 16-24w
      28. collo dilatato e sacco che protrude in vagina
      29. parlare dei pro e dei rischi
      30. inalternativa non si fa niente e poi si ha il parto entro 1-2w con p.a allettata
      31. complicanze rispetto a quello elettivo
      32. PROM
      33. bisogna portare il sacco dentro cercando di avere ancora tessuto di cervice x dare i punti
      34. corioamniotite
      35. dislocazione della sutura
      36. distocia o trauma cervicale
    2. pessario vaginale
      1. materiale in silicone morbido
      2. non è difficile da applicare
      3. provoca fastidio ma non dolore durante l'inserimento e la rimozione
      4. si introduce facendo uscire la cervice dall'ampiezza del pessario stesso
      5. non si conosce il meccanismo d'azione ma 2 ipotesi
      6. inclinazione del canale cervicale si sposta posteriormente x cui il peso della gravidanza si sposta sul SUI anteriore all'utero
      7. azione come una barriera immunologica tra le membrane amniotiche e lo spazio extra ovulare rispetto al micorbiota vaginale
      8. non ha i rischi del cerchiaggio
      9. non è invasivo
      10. si può rimuovere
      11. in caso di ACU o di mal tolleranza
      12. non è un intervento
      13. raccomandato con cervico <= 25 mm in gravidanza singola tra 18 e 22w
      14. i dati confermano che vi è una riduzione di
      15. peso alla nascita < 1500gr
      16. terapia tocolitica
      17. parto pretermine <34w e 28w
      18. il pessario aumenta però
      19. perdite e secrezioni
      20. a volte le donno pensano di aver rotto le membrane
      21. gravidanze gemellari con cervicometria < 38 mm
      22. riduce
      23. Rischio PP < 28w
      24. maggioriparte outcomes neonatali avversi
    3. terapia medica
      1. progesterone
      2. attività antitiossitocica
      3. complessa o capsula molle di Progeffik
      4. via vaginale
      5. miglior assorbimento
      6. via orale
      7. ormone della quiescienza endometriale
      8. mantiene le fibrocellule quiescenti perchè
      9. ha un'attività antiinfiammatoria
      10. sopprime il legame calcio-calmodulina-miosina
      11. catena ACU
      12. Riduce la sintesi dei recettori dell'ossitocina
      13. somministrarlo nella p.a con pregresso PP senza collo raccorciato riduce
      14. mortalità perinatale
      15. rischio parto pretermine < 34w
      16. nelle p.a con lunghezza cervicale < 30 mm
      17. riduce rischio PP < 34w
      18. gravidanza gemellare con cervicometria <= 25 mm
      19. riduzione outcomes neonatali avversi ma non del rischio di PP
      20. se infezione
      21. antibiotici
      22. se l'infezione è in atto è difficile riuscire ad agire in modo da bloccarla
      23. sarebbe meglio conoscere il microbiota già prima dell'inizio della gravidanza ed andare ad agire a monte
      24. +infezione è precoce è + è efficace il trattamento
      25. a volte si creano biofilm resistenti alle terapie
      26. evolve in infiammazione
      27. aumenta ACU
      28. Meglio usare clindamicina
      29. somministrazione esclusiva di antibiotici non ha dimostrato di ridurre il PP
      30. diversi stadi
      31. I stadio
      32. flora dalla vagina raggiunge il canale cervicale con prime modificazione
      33. II stadio
      34. flora evolve tra le membrane e il collo nello spazio extra amniotico
      35. III stadio
      36. invade il liquido amniotico provocando amniotite
      37. IV stadio
      38. infezione anche fetale
      39. germi + coinvolti
      40. ureaplasma species
      41. intrattabili in gravidanza
      42. iltrattamento non è somministrabile
      43. fusobacteria species
      44. gardnerella vaginalis
      45. supplementazione con prebiotici x prevenzione PP
      46. lattobacilli
      47. batteri anaerobi facoltativi gram +
      48. cosa fanno?
      49. modulano la risposta immunitaria a monte
      50. producono perossido di idrogeno e acido lattico
      51. riducendo pH vaginale
      52. acido lattico
      53. determina
      54. promozione dell'attivazione dei linfociti T-helper
      55. stimolazione della maturazione delle cellule dendritiche
      56. aumento della produzione delle citochine
      57. diminuzione concentrazione delle metalloproteinasi --> enzimi che servono x raccorciare il collo
      58. inibizione crescita batteri associati a vaginosi
      59. bloccano l'adesione del patogeno all'epitelio vaginale
      60. producono batteriocine
      61. inibiscono proliferazione patogena
      62. donna con lattobacilli in grado di produrre H202 ha un rischio molto < di infezione vaginale rispetto a quelle donne che non hanno questi ceppi di lattobacilli
      63. donne con microbiota diverso hanno un rischio diverso di PP
      64. nelle donne con < presenza di lattobacilli aumenta il rischio di parto pretermine
      65. i probiotici riducono la ricorrenza delle vaginosi batteriche e il parto pretermine
      66. non si ha la certezza sul PP
      67. stadi alterazione flora vaginale
      68. I stadio
      69. cambiamento microflora vaginale - cervicale
      70. II stadio
      71. deciduite
      72. III stadio
      73. amniosite, corion-vasculite
      74. IV stadio
      75. infezione fetale
      76. infezione intrauterina
      77. risposta infiammatoria materna e fetale
      78. produzione interleuchine in aumento e quindi aumento anche delle
      79. PGE2 e PGF2a
      80. ACU
      81. travaglio pretermine
      82. le citochine aumentano i leucociti e i MMMPs che rimodellano e accorciano la cervice rendendola + soffice e morbida
      83. pPROM
3. si ha il
  1. 45% travaglio pretermine spontaneo
  2. 25% PROM
  3. 30% PP x indicazione materna fetale
4. alcune situazioni che portano al partopretermine
  1. IUGR grave
  2. pre-eclampsia
  3. placenta previa
  4. distacco di placenta
5. processo infiammatorio si innesca perchè
  1. infezioni materne/endouterine
    1. 30-50% dei PP x meccanismo di risalita
    2. infezioni x via
      1. ematogena
      2. traumatica
      3. amniocentesi
      4. retrogada
      5. cavità addominale
  2. fumo - stress
  3. paziente portatrice di piccole ischemie o emorragie uteroplacentari
  4. sovradistensione uterina
  5. alterazioni processi immunodeviati
ROTTURA D'UTERO
1. INCIDENZA
  1. molto bassa
    1. 0,02-0,3%
    2. 0,006 %
      1. senza isterotomia precedente
2. una cicatrice sull'utero potrebbe essere sede di rottura
3. mortalità materna
  1. 1/100000
4. si può arrivare a un'isterectomia
  1. 9% con pregressa isterotomia
  2. 26% senza isterotomia pregressa
5. 89% dei casi avviene nel 3 trimestre
  1. 74% in travaglio
6. accade nelle donne con ITG x via delle prostaglandine usate x indurle data la grande capacità contrattile
7. segni d'allarme
  1. dolore addominale
    1. quasi sempre presente
    2. non di facile diagnosi
      1. è + acuto e si presenta al di fuori della contrazione
  2. blocco dell'attività contrattile
  3. sanguinamento vaginale
  4. alterazioni BCF
8. si classifica in
  1. forma traumatica
    1. x alcune manovre
      1. versione esterna da podalico a cefalico
      2. forcipe rotazionale
      3. kristeller in fase espulsiva
  2. forma spontanea
    1. dovuta a
      1. pregressa isterotomia
      2. anche senza intervento
  3. forma incompleta o deiscenza
    1. non coinvolge tutto il miometrio
    2. si potrebbe vedere il segno della pregressa cicatrice ma aperta con sotto il sacco amniotico
      1. in donne con pregresso TC
      2. non porta sanguinamento x via della sierosa ancora integra
  4. forma completa
    1. rottura completa della comunicazione tra cavità perineale e uterina
      1. potrebbe essere causata da miomectomie in via laparoscopica
9. causa
  1. Emorragia
    1. non sempre
      1. deiscenza non dà sanguinamenti
    2. nella forma completa dà grandi sanguinamenti
  2. lacerazione parete miometriale
  3. morte fetale
  4. esclusione del feto
  5. ipossia fetale
  6. shock ipovolemico
  7. distacco di placenta o funicolo
10. fattori di rischio
  1. pregresso TC
    1. 1 pregresso
      1. rischio aumentato del 2,8
    2. 2 Pregressi
      1. raddoppia rispetto a 1 TC
    3. 1TC poi PVS
      1. il rischio diminuisce
  2. modalità di induzione
    1. ossitocina
      1. aumentato di 1,5
    2. PGE
      1. aumentato di 2 volte
      2. infatti non si usano di solito nei pregressi TC
    3. PGE + OT
      1. aumentato di 4,5 volte
  3. augmentation
    1. va aumentata OT in modo lento
  4. interventi all'utero
    1. miomectomie x miomi intramurali
  5. kristeller
  6. malformazioni uterine
  7. adenomiosi
  8. malattie del connettivo
  9. placenta previa
    1. indebolisce la parete
11. trattamento
  1. estrazione feto con TC
    1. si sutura poi la rottura
  2. si rischia isterectomia se diagnosi di rottura non immediata
    1. apoplessia uterina
      1. quando il sangue dell'emorragia infiltra la parete uterina entrando nel suo spessore e dando una colorazione violacea
      2. il sangue giunge nello spessore del miometrio e distanzia le fibrocellule
      3. viene meno la capacità contrattile
PARTO PODALICO
1. PVS solo se p.a in periodo espulsivo
2. varietà
  1. natiche
  2. completa
    1. podice + 2 piedi incrociati
  3. piedi
  4. mista
    1. una gamba flessa
    2. una gamba distesa sull'addome
3. term breech trial del 2000
  1. dimostra che effettuare un TC elettivo a 39w diminuisce la mortalità perinatale e la grave morbilità neonatale
  2. molto criticato ma alla fine accettato
    1. 2016 metanalisi ribadisce questo concetto
      1. si può partorire x PVS un podalico se
      2. ambienti dedicati
      3. professionista esperto
      4. centri specializzati
      5. presenti in UK e Francia
      6. team dedicati
      7. informare dei rischi la p.a
4. rischio di mortalità
  1. PV PODALICO
    1. 0,3%
  2. TC ELETTIVO PODALICO
    1. 0,05%
  3. PV CEFALICO
    1. 0,39%
5. CONDUZIONE ASSISTENZA
  1. episiotomia
    1. non raccomandata di routine
    2. si valuta se serve al momento
  2. è opportuno cercare di NON INTERFERIRE
    1. no trazioni
    2. tutto avviene spontaneamente
    3. se si tocca o se si tira il feto
      1. riflesso di MORO
      2. alza le braccia
      3. iperestende la testa
  3. incoraggiare le spinte materne al momento giusto
  4. dalla fuoriuscita del podice nasce in 2-3 contrazioni
    1. tenere i tempi
    2. Diametro bitrocanterico in senso antero-posteriore.
      1. diametro lungo l'ano è trasverso
      2. si ha discesa e espulsione spontanea delle natiche con fuoriuscita dell'anca posteriore
    3. anca posteriore è seguita da quella anteriore con rotazione del sacro anteriormente
    4. le spalle stanno entrando nello stretto superiore
    5. secondo il diametro obliquo
    6. fuoriuscita spontanea degli A. inferiori
    7. o facilitata dalla manovra di Plinard
    8. operatore crea pressione con dito nel cavo popliteo e si ha la flessione della gamba sulla coscia
    9. fino a qui principio di non interferenza
      1. scuole americane e inglesi continuano con questo principio
      2. scuola europea
      3. dice di attendere fino alla fuoriuscita delle spalle poi si deve aiutare il disimpegno
      4. se il disimpegno non avviene spontaneamente
      5. afferrare il feto
      6. pollici a livello articolazione sacro-iliaca
      7. non stare troppo in alto
      8. lesioni milza e fegato
      9. effettuare rotazione di 90 gradi
      10. diametro bisocromiale e bitrocanterico così si mettono in anteroposteriore
      11. trazionare il feto in basso e lateralmente verso il lato opposto della spalla da disimpegnare
      12. esce la prima spalla
      13. si aiuta disimpegno braccio con 2 dita
      14. DISIMPEGNO SPALLA POSTERIORE
      15. si porta in anteriore
      16. rotazione di 180 gradi
      17. manovra di Lovset
      18. si lascia il tronco pendere in basso fino alla comparsa della nuca
      19. dopo la spalla vi è il disimpegno della TESTA
      20. manovra di mauriceu - smellie - veit
      21. il corpo è adagiato sul braccio
      22. si mette dito indice o medio nella bocca sulla lingua x mantenere la felssione della testa
      23. oppure
      24. nuova versione: due dita agli angoli della bocca
      25. un assistente mantiene la flessione della testa esercitando una pressione sovrapubica
      26. 2 dita della seconda mano dell'operatore uncinano le clavicole
      27. delicata trazione verso il basso fino a che la regione suboccipitale appare sotto la sinfisi
      28. si solleva verso l'addome materno il corpo fetale
      29. alivello perineale si vedono bocca,naso,fronte
    10. se la donna è in litotomica
      1. si vede il dorso fetale
    11. se la donna è a carponi
      1. vedo l'addome
  5. tempi
    1. dalla fuoriuscita del cordone alla nascita della testa
      1. 6 min
    2. dopo fuoriuscita scapole
      1. nascita completa entro 3 min
  6. quando intervenire
    1. entro 5 min dalla nascita del podice se non avviene il parto
    2. entro 3 minuti dalla fuoriuscita del funicolo se non avviene il parto
  7. conduzione travaglio
    1. CTG in continuo
    2. OT in caso di distocia dinamica
    3. alla rottura delle membrane
      1. EV
      2. escludere procidenza di funicolo
    4. amnioressi solo a travaglio avviato
    5. valutare progressione del travaglio
      1. 1 stadio
      2. 0,5cm/h
      3. 2 stadio passivo
      4. <= 90-120 min
      5. 2stadio attivo
      6. <= 60 min
    6. analgesia peri è permessa
6. complicanze fetali
  1. prolasso di funicolo
    1. essendo il podice la prima parte a presentarsi è facile
      1. è molle
    2. TC in urgenza
  2. innalzamento arti
    1. estensione braccia
      1. causata da
      2. inappropriata trazione del feto
      3. sforzi espulsivi esercitati
    2. non si riesce ad avere l'impegno delle spalle nello stretto medio e inferiore
    3. si esegue EV
      1. capire quale braccio si è inalzato
    4. come si risolve l'innalzamento arto posteriore?
      1. ricercare l'incavo ascellare (punto di repere)
      2. Spingere verso l’interno il tronco fetale
      3. Introdurre la mano omonima al braccio da abbassare
      4. Disporre indice e medio lungo l’omero e il pollice lungo il cavo ascellare
      5. Spingere l’omero anteriormente facendolo ruotare di lato e poi anteriormente alla faccia del feto
    5. come si risolve l'innalzamento arto anteriore?
      1. è + difficile
      2. si spinge leggermente il tronco nel canale da parto
      3. si imprime una lieve rotazione in senso dorsale aiutandosi con un panno
      4. si deve portare il piano ventrale verso l'avanti
      5. si abbassa il braccio facendolo ruotare davanti alla faccia fetale
      6. si mette l'indice e il medio sull'omero fetale
  3. sbarramento arti
    1. estensione delle braccia
      1. a causa di
      2. sforzi espulsivi
      3. inappropriata trazione sul feto
    2. può essere
      1. per ascesa
      2. angolo inferiore della scapola vicino alla colonna vertebrale, cavo ascellare chiuso
      3. distanza tra colonna vertebrale e angolo scapola corta
      4. introdurre la mano omonima all'arto da disimpegnare
      5. abbassare l'arto facendolo scivolare lungo il dorso
      6. per discesa
      7. angolo inferiore della scapola distante dalla colonna vertebrale, cavo ascellare aperto
      8. distanza tra colonna e angolo scapola ampia
      9. + complesso
      10. si deve trasformare in braccio inalzato
      11. quindi si risolve così
      12. afferrare il feto a livello della cintura pelvica
      13. mano sull'addome e pollici paralleli alla colonna sul dorso
      14. rotare in direzione della mano fetale
  4. incarcermento testa
    1. causato da spinte materne non a dilatazione completa
    2. complicanza frequente in parto pretermine
    3. se avviene a dilatazione non completa
      1. antispastico x dilatare velocemente il collo
      2. incisione del collo h4,h8 oppure h2,h6,h10
      3. non è facile
      4. si deve fare attenzione a non ledere il feto e a trovare il collo e i punti di repere
    4. motivo x cui i podalici a 26w sono pericolosi
    5. in caso di incarceramento testa a dilatazione completa
      1. Manovra di McRoberts
      2. applicazione forcipe di Piper o applicazione su testa postica
      3. se falliscono
      4. sinfisiotomia
      5. incidere l'articolazione della sinfisi
      6. molto rara e difficile
      7. Manovra di Zavanelli
      8. riposizionare feto in utero e TC
  5. deflessione testa
7. esiti fetali sfavorevoli
  1. emorragia intracranica
  2. traumi di spalle e braccia
  3. traumi arti inferiori
  4. traumi del collo
8. complicanze materne
  1. lacerazioni di 4 grado
  2. incontinenza urinaria
9. criteri di selezione
  1. presentazione podalica completa o incompleta con varietà natiche
  2. adeguata pelvi materna
  3. peso fetale <3800 e >10 centile
  4. flessione della testa fetale visualizzabile con US
    1. se eco non disponibile si cosiglia TC
10. CRITERI DI ESCLUSIONE
  1. presentazione podalica di piedi
  2. peso fetale <10 centile e >3800gr
  3. iperestensione della testa fetale
  4. pregressa cicatrice uterina
  5. malformazioni fetali
11. LG suggeriscono il PV come opzione ragionevole solo se
  1. operatore esperto in podalico
  2. protocolli dettagliati
  3. consenso scritto
    1. informare la coppia che
      1. il TC riduce leggermente il rischio di mortalità vs il PVS podalico
      2. il PV pianificato aumenta i rischi di bassi punteggi APGAR e gravi complicanze a breve termine
      3. esistono rischi materni x le successive gravidanze in caso di TC
  4. adeguate strutture ospedaliere
    1. sala operatoria 24/24 h
12. indicazioni al TC in travaglio
  1. assenza di adeguata progressione del travaglio
  2. fase passiva nel 2 stadio >90 min
13. sempre meglio posizionare la donna a carponi
  1. se poi serve effettuare manovre si gira in litotomica sul lettino
14. manovra di bracht
  1. Il corpo è afferrato con entrambe le mani tenendo le gambe flesse contro l'addome del bambino e, senza trazione, viene sollevato verso la sinfisi pubica.
    1. effettuta simultaneamente ad una pressione a livello sovrapubico da parte di un altro operatore, per permettere la nascita di spalle e testa nello stesso momento
15. secondo gemello podalico
  1. LG
    1. dicono che non bisogna assisterlo come un PVS podalico singolo
      1. ma nella realtà si fa un misto
      2. si vede se scende da solo
      3. il regime di attesa può dare poi distacco di placenta
      4. ma estrarlo implica rischio di complicanze
      5. sbarramento, innalzamento degli arti
      6. la procedura che si dovrebbe fare è
      7. dopo nascita 1 gemello
      8. EV
      9. affferrare il gemello dai piedi senza rompere il sacco
      10. il feto nasce in maniera veloce insieme al sacco
      11. consiste quindi in un'estrazione
      12. LG dicono che si fa per via vaginale solo se si ci sente di farlo
INVERSIONE UTERINA
1. evento eccezionalmente raro
2. avviene durante il secondamento
  1. utero non contratto segue la placenta ed esce
3. si deve riportare in sede
4. + frequente durante un TC
  1. nei PVS 1/2500
5. è l'introflessione dell'utero in cui il corpo dello stesso si incanala all'interno della cavità uterina e giunge e fuoriesce dal collo dell'utero dilatato
6. diversi gradi
  1. incompleta
    1. il fondo non protrude dalla cervice
  2. completa
    1. il fondo esce dalla cervice
    2. l'utero risulta rovesciato con la placenta adesa
    3. riposizionare l'utero immediatamente
      1. dopo si cerca di contrarlo con massaggio bimanuale
      2. una mano in cavità chiusa a pugno nel fornice posteriore
      3. una mano controlaterale sull'addome materno
      4. si esercita pressione x far combaciare parete anteriore e posteriore
  3. prolasso
    1. il corpo dell'utero esce dalla vagina
7. si presenta in forma
  1. acuta
    1. + comune
    2. durante il secondamento
      1. odurante il mancato secondamento secodnario a un intervento medico
  2. cronica
    1. rara
    2. avviene lentamente dopo il paro o dopo 4w dalla ricostruzione del collo uterino
8. fattori di rischio
  1. parto precipitoso
  2. brevità del funicolo
  3. placenta accreta
    1. nonostante le trazioni la placenta non si stacca
  4. manovra di Credè
    1. pressione sul fondo
  5. eccessiva trazione del funicolo con placenta non ancora staccata
    1. esce placenta e utero dietro
  6. secondamento manuale
9. sintomi
  1. massa vaginale
  2. emorragia
    1. 94% dei casi
  3. atonia uterina
  4. shock ipovolemico
10. trattamento
  1. sostegno funzioni vitali della p.a
    1. diuresi e PAO
  2. Manovre x risolvere l'inversione
    1. M. di Johnson
      1. eseguita prima del secondamento
      2. poi non si può più risolvere
      3. si chiude la mano a pugno e si rimette l'utero dentro con la placenta attaccata
      4. spingere lateralmente le pareti
      5. lentamente si arriva al fondo
      6. bimanuale
      7. massaggio su parete addominale
      8. se non porta a successo
      9. via chirurgica
      10. via laparotomica
      11. incisione addominale con pinze di Allis
      12. poste sui legamenti rotondi x tirare l'utero
      13. si incide dove l'utero è introflesso
      14. rischio di lesione al retto e alla vescica
    2. tocolitici
    3. incisione collo uterino
  3. solo dopo aver riposizionato l'utero si rimuove la placenta
  4. dopo secondamento
    1. somministrazione di uterotonici x mantenimento contrattilità uterina
PLACENTA
1. forma discoidale
  1. diametro di 16-20 cm
  2. spessore di 3-4cm
    1. al centro
  3. peso di 400-600gr
2. 2 facce
  1. materno
    1. aderisce alla parete uterina
    2. cotiledoni
  2. fetale
    1. liscia e lucente perchè ricoperta dal sacco amniotico
3. patologie
  1. DISTACCO DI PLACENTA
    1. sanguinamento e dolore
    2. intempestivo
      1. prima della nascita
    3. mortalità fetale 30-60%
      1. dipende dalla velcoità di azione degli operatori
      2. da luogo e diagnosi
    4. mortalità materna 1%
    5. classificazione
      1. prematuro
      2. al di fuori del travaglio
      3. precoce
      4. durante il travaglio ma prima della nascita del feto
      5. parziale
      6. lo scollamento tra parete uterina e placenta è di una sola parte
      7. totale
      8. si stacca tutta
    6. si associa a
      1. emorragia retroplacentare
      2. senza perdita di sangue perchè rimane dietro la placenta
      3. p.a agitata
      4. xvia del forte dolore
      5. p.a non sta ferma
      6. CTG non sempre anomalo
      7. ma a volte crollo improvviso in bradicardia
    7. si possono osservaei casi di
      1. emorragia
      2. interna
      3. retroplacentare
      4. shock della donna
      5. esterna
      6. mista
      7. endoamniotica
      8. si vede alla rottura delle membrane
      9. LA tinto di sangue
    8. fattori di rischio
      1. elevata multiparità
      2. crisi ipertensiva o pre-eclamptica grave
      3. uso di droghe
      4. età > 35 aa
      5. iposviluppo fetale
      6. brevità di funicolo
      7. corionamniotite
      8. malnutrizione
      9. pregresso distacco
    9. fattori scatenanti
      1. polidramnios o gravidanza gemellare
      2. uso di ossitocici
      3. alteraioni rapide dell'emodinamica
      4. crisi ipertensiva
      5. crisi ipotensiva
      6. sindrome vena cava
      7. rapido scolo di LA
      8. rivolgimento x manovre esterne
      9. kristeller
    10. può essere preceduto da stillicidio ematico
    11. porta ad apoplessia utero-placentare
      1. che peggiora emorragia
    12. i sintomi posso essere
      1. perdita ematica scura
      2. dolore addominale o posteriore
      3. palpazione dell'utero dolorosa
      4. collasso e segni shock
      5. innalzamento fondo uterino
      6. insorgenza del travaglio se si è in prematurità
      7. alterazione BCF
      8. non sempre
    13. diagnosi differenziale
      1. placenta previa
      2. sanguinamento ma non associato a dolore
      3. difficilmente dà alterazioni BCF
      4. Addome acuto
      5. placenta normale in eco
      6. no sangue
    14. complicanze immediate
      1. rottura utero
      2. shock ipovolemico
    15. complicanze tardive
      1. CID
      2. altera il processo di coagulazione e impedisce il ripristino della normalità
      3. insufficienza renale acuta
      4. si creano ischemie a liv. renale
      5. apoplessia utero-placentare
      6. sindrome di Sheenan
      7. necrosi ipofisaria in seguito a grave emorragia
      8. diagnosi a posteriori
      9. amenorrea
    16. trattamento
      1. chiamo aiuto
      2. stabilizzare donna
      3. vie di perfusione x infondere liquidi
      4. ringer lattato
      5. esami x parametri ematici
      6. emocromo + coagulazione
      7. piastrine <50000
      8. fibrinogeno <2gr
      9. prove crociate
      10. sangue a disposizione
      11. monitoraggio PV
      12. tenere al caldo la donna x far agire fattori della cogulazione
      13. misurazione fondo dell'utero e monitoraggio BCF
      14. se esami stabili e perdite ridotte
      15. se in pretermine soprattutto
      16. si attende
      17. se situazione grave
      18. TC immediato
  2. ANOMALIE DI LOCALIZZAZIONE PLACENTARE
    1. PLACENTA PREVIA
      1. si posizione sul'OUI
      2. perdita di sangue
      3. non dolorose e il feto non soffre
      4. classificazione
      5. centrale
      6. maior
      7. ricopre completamente l'OUI
      8. marginale
      9. minor
      10. distanza dal margine placentare di 2cm
      11. non ricopre l'OUI completamente
      12. low lying
      13. distanza di 2-3cm
      14. l'indagine per la classificazione si esegue con l'eco a 19w-21w
      15. deve essere un bravo operatore
      16. si esegue poi eco nel terzo trimestre come follow up
      17. a conferma della diagnosi
      18. management parto
      19. low-lying
      20. possibile PVS
      21. centrale
      22. TC
      23. marginale
      24. se 0-1cm di distanza
      25. TC
      26. se 1-2cm di distanza
      27. PVS
      28. cosa incide sul rischio di placenta previa?
      29. PMA
      30. età materna
      31. TC in gravidanze precedenti
      32. miomectomie
      33. spesso la placenta non è solo previa
      34. ACCRETISMI
      35. la placenta si presenta come
      36. accreta
      37. il trofoblasto aderisce al miometrio con scomparsa della decidua
      38. increta
      39. i villi invadono il miometrio
      40. percreta
      41. il trofoblasto supera il miometrio e raggiunge la sierosa
      42. il legame con la previa è dato da
      43. posizione della placenta sul SUI
      44. che è la parte che si espande in seguito alle contrazioni pre-travaglio
      45. componente muscolare ridotta rispetto ad altre zone del miometrio
      46. cicatrici
      47. la previa si posiziona così quando la superficie endometriale è anomala
      48. permette facilmente ai villi coriali di introflettersi
      49. la diagnosi si ha dall'istologico
      50. complicanze
      51. mortalità materna 1/1000
      52. se accrettismo 70/1000
      53. EPP
      54. solo dopo il sanguinamento
      55. elevata morbidità e mortalità perinatale
      56. per la nascita pretermine
      57. si arriva massimo a 36w se si è fortunati
      58. tasso di isterectomia
      59. 5%
      60. se accretismo 30-55%
      61. donne che devono eseguire eco di secondo livello x rischio accretismo
      62. diagnosi placenta previa 18-20w con eco
      63. in caso di previa marginale anteriore SENZA pregresso TC si programma eco II liv. a 25-26w
      64. alfafetoproteina >2,5 MoM
      65. donne che hanno fatto TC e in gravidanza attuale hanno placenta anteriore bassa
      66. donne sottoposte a chirurgia uterina
      67. età >35 aa
      68. a volte sono posteriori
      69. difficile diagnosi con eco
      70. si richiede risonanza
      71. non si incide durante il TC
      72. comoda
      73. 34-36w con previa centrale o marginale molto vicina al canale cervicale
      74. TC
      75. isterectomia in elezione
      76. se sospetto accretismo
      77. si attende se avviene secondamento spontaneo senno si procede
      78. se donna giovane
      79. si può pensare di salvare l'utero
PROM
1. indicazione + frequente x induzione
2. rottura membrane amniotiche prima el'inizio del travaglio
3. periodo latente
  1. intervallo di almeno 1h tra rottura delle membrane e inizio ACU
4. incidenza del 5-10%
  1. tra cui il 20-40% pROM
5. EZIOPATOGENESI
  1. avviene x indebolimento delle mebrane
    1. spesso a causa di
      1. invasione batterica
      2. proveniente da
      3. alto tratto genitale
      4. tramite le tube x via retrogada
      5. basso tratto vaginale
      6. attivano gli enzimi che indeboliscono le pareti del sacco
      7. determina
      8. una risposta fetale
      9. migrazione di corticotropine al cervello fetale
      10. rilascio di cortisolo e adrenalina
      11. una risposta placentare
      12. corioamniotite determina un aumento delle PGE endogene
      13. una risposta materna
      14. aumento di citochine e chemochine
      15. aumentano le prostaglandine che causa
      16. contrattilità miometriale
      17. maturazione cervicale
      18. indebolimento delle membrane amniotiche
  2. infezioni + diffuse
    1. corionamniotiti e infezioni fetali
      1. strepto B + E.Coli
      2. se Urocultura +
      3. trattata con antibiotici mirati
    2. infezioni del fluido e delle membrane amniotiche
      1. ureaplasma, mycoplasma hominis, urealytum, bacterial vaginosis
      2. difficili da debellare
  3. valutazione microambiente vaginale prima della gravidanza
  4. vera eziologia ancora non del tutto nota
6. fattori di rischio associati alla PROM
  1. di tipo ANAMNESTICO
    1. pregresso parto pretermine
    2. pregressa PROM
  2. legati all'ATTUALE GESTAZIONE
    1. infezioni ricorrenti, cervico vaginiti
    2. procedure diagnostiche prenatali
      1. villo/amnio - centesi
    3. carenza di vit. C , zinco, rame
    4. uso di cocaina e fumo
7. CONSEGUENZE
  1. in pPROM i rischi sono + evidenti x via dell'EG
    1. rischi
      1. materni
      2. infettivo
      3. sepsi e morte
      4. endometrite
      5. distacco di placenta
      6. più si sale con l'epoca gestazionale e + diminuiscono
      7. neonatali
      8. oligodramnsio / Anidramnios
      9. prematurità
      10. infettivo
      11. sofferenza fetale
    2. alti rischi di compromissione fetale a 26w e poi scendono a 36w
    3. morbilità complessiva fetale dovuta a
      1. RDS
      2. IVH
      3. emorragia intraventricolare
      4. NEC
      5. ROP
      6. retinopatia del prematuro
      7. crisi epilettiche
      8. polmonite
      9. meningite
      10. displasia broncopolmonare
      11. pervietà dotto arterioso
  2. rischi PROM
    1. materni
      1. infettivo
    2. neonatali
      1. infettivo
      2. compressione del funicolo
8. DIAGNOSI
  1. si basa su
    1. anamnesi positiva x perdita di LA
    2. esame con speculum x visualizzare liquido
      1. raccomandazione D
    3. PROM TEST +
      1. raccomandazione B
      2. 2 tipi
      3. IGFBP-1
      4. latenza 8h
      5. PAMG-1
      6. alpha-fibronectina test
      7. nei pPROM
    4. ECO x visualizzare quantità LA
      1. raccomandazione D
9. CONDOTTA CLINICA pPROM
  1. si ricovera
    1. ma non è detto
      1. in alcuni paesi si effettua controllo a domicilio della TC e del peggioramento sintomatologia
  2. valutare
    1. probabilità di parto
      1. in base alla quantità di LA
      2. cervicometria
    2. benessere fetale
      1. CTG
    3. benessere materno
      1. esami ematochimici
      2. urocultura
      3. tampone cervico vaginale
  3. condotta di attesa 23-34w
    1. procastinare il parto alle 34w
    2. azioni suggerite
      1. sorveglianza rischio infettivo
      2. D
      3. controllo giornaliero
      4. valutare segni clinici di corionamniotite
      5. febbre
      6. ACU
      7. secrezioni vaginali anomale
      8. riduzione MAF
      9. malessere generale
      10. controlli seriat di globuli bianchi e PCR
      11. controllo FCF
      12. tamponi cervicovaginali e uroculture
      13. sorveglianza benessere fetale
      14. D
      15. conteggio MAF
      16. CTG
      17. BPP
      18. CTG + misurazioni ecografiche dei MAF, tono fetale e respirazione e stima LA
      19. MBPP
      20. CTG + stima LA
      21. Dopplerflussimetria ombelicale e del dotto venoso fetale
      22. risonanza magnetica
      23. valutare il polmone
      24. amniocentesi
      25. dosaggio surfactante nel LA
      26. profilassi RDS
      27. A
      28. riduce tasso di emorragie intraventricolari di 1 e 4 grado
      29. riduce tasso di distress respiratorio
      30. 2 somministrazioni a distanza di 24h
      31. efficacia in 3-4gg
      32. Royal college
      33. rds 24-25+6w raccomandazione di tipo c
      34. tra 26-33+6w raccomandazione tipo A
      35. CONSIDERARE RDS TRA 34 E 35+6 raccomandazione tipo A
      36. American college
      37. considerare rds <24w
      38. raccomandare rds 24-34w
      39. A
      40. in caso di parto imminente e primo ciclo di corticosteroidi eseguito da + di 2w o prima delle 26w
      41. ripetere ciclo completo
      42. terapia antibiotica
      43. A
      44. riduce rischio di infezione materno-fetale, aumenta il periodo di latenza e procastina arrivo contrazioni
      45. ampicillina + macrolide
      46. eritromicina e azitromicina
      47. LG raccomandano di NON usare l'augmentin
      48. HIV +
      49. no correlazione tra durata prom e rischio di trasmissione verticale
      50. herpes virus
      51. durante la condotta di attesa somministrare la terapia antivirale ev associata al management prom
      52. neuroprotezione con solfato di magnesio
      53. A
      54. riduzione leucomacia cistica periventricolare e paralisi cerebrale
      55. effetto dipende da
      56. parità
      57. n. feti
      58. causa MPP
      59. modalità del parto
      60. royal college
      61. racomandata tra 24-29+6w
      62. considerata 30-33+6w
      63. american college
      64. considerare sotto le 32w x donne con MPP
  4. dopo 34w
    1. parto
  5. tra 14-22+6w
    1. complicanze
      1. sopravvivenza neonatale
      2. prematurità
      3. ipoplasia polomonare e deformità scheletriche x carenza di LA
      4. prolasso funicolo
      5. sepsi fetale e/o materna
      6. compressione funicolo
  6. se rottura <23w
    1. estremo rischio
    2. counselling con coppia
      1. ITG
  7. se ci si trovasse in uno di questi casi si espleterebbe il parto
    1. amniotite
    2. meu
    3. distacco
    4. travaglio
    5. CTG patologico
  8. tocolisi in pPROM
    1. no evidenze di beneficio in letteratura
    2. porta a un aumento di
      1. incidenza di corionamniotite
      2. apgar basso a 5 e 7 min
  9. timing
    1. induzione a 34w (royal college)
10. CONDOTTA CLINICA ROM A TERMINE
  1. 60% dei casi parto in 24h dalla rottura
  2. si associa OT
  3. se donna strepto negativa, CTG normale e buone condizioni
    1. si aspettano 24h
  4. dopo 18h di attesa aumentano i rischi di TC e ricovero in TIN
  5. RISCHIO
    1. INFEZIONI neonatali
      1. fattori predittivi
      2. portatrice di SGB
      3. latenza >24h
      4. corionamniotite
      5. n. esplorazioni vaginali superiori al necessario
  6. si consiglia
    1. se TVR + X SGB
      1. o fattore di rischio
      2. iperpiressia in travaglio
      3. latenza =>18h
      4. batteriologico in gravidanza + x SGB
      5. precedente figlio con sepsi neonatale da SGB
      6. profilassi antibiotica intrapartum
  7. LG
    1. PROM SGB
      1. indurre subito senza aspettare
      2. se collo maturo e reperto favorevole
      3. ossitocina
      4. se collo rigido
      5. usare PGE
    2. PROM
      1. indurre dopo 12-24h con inizio antibiotici a 18h