1. Bài 1 : Đại cương về vô cảm
   1. 1. Đại cương
      1. Vô cảm
         1. Là PP khiến BN mất cảm giác tạm thời, +- mất ý thức, " gây mê hồi sức"
      2. Lịch sử GMHS có 3 thời kì
         1. Thời kì I : thời thượng cổ -> 16/10/1846 : chưa phát triển
         2. Thời II : 1846-1920 : đã có pp nhưng chưa phổ biến, chưa bài bản, tử vong cao
            1. 16/10/1846 : William Thomas Green Morton sd ether cho GMPT
         3. Thời III : 1920 -> nay : tiến bộ đnág kể
      3. Mục đích của GMHS
         1. Làm BN thoát khỏi sự đau đớn của PT, sau đó phục hồi hoàn toàn
   2. 2. Định nghĩa và phân loại
      1. Vô cảm = Mất cảm giác +- mất ý thức + an toàn
         1. Mất cảm giác là mục đích quan trọng hàng đầu
      2. Vô cảm tốt phải đạt được yếu tố
         1. A : AN THẦN
            1. Bn bớt lo âu, gây ngủ, làm quên, an toàn cho BN
         2. B : BỚT ĐAU
            1. BN không đau hoăc ít đau
         3. C: CHỐNG PU BẤT LỢI
            1. Co thắt khí PQ, dị ứng, ngộ độc thuốc
         4. D: DÃN CƠ
            1. Giúp cho động tác GM và PT thuận lợi
   3. 3. Vô cảm toàn thể - gây mê
      1. Vô cảm toàn thể = mất cảm giác và ý thức bằng thuốc mê, giảm đau, giãn cơ đưa vào cơ thể BN
         1. Mất cảm giác và ý thức mang tính tạm thời
      2. Thuốc mê
         1. ĐN :
            1. Những chất khí ức chế hệ TK TƯ 1 cách tạm thời, thuốc mê có tính chất sau
            2. Làm mất ý thức
            3. Làm giảm hay mất đau
            4. Làm giảm trương lực cơ, làm mềm cơ
         2. Cơ chế mê
            1. Chưa có cơ chế rõ ràng chỉ là hiện tượng vật-hóa-sinh lí, đặc biệt là Pư lý hóa của thuốc mê đối với màng sinh học và thay đổi CN của TB TK
            2. Thuốc mê làm thay đổi cấu trúc màng sinh học, về C.hóa hay CN SL TK, ngăn cản sự dẫn truyền tại những nơi tiếp hợp -> tình trạng mê
         3. Phân loại
            1. 1. Thuốc mêm đường hô hấp
            2. Thuốc mê thể khí
            3. Cyclopropan ( C3H6); Protoxyde d'azote N20
            4. Thuốc mê bốc hơi
            5. Cùng nhiệt độ, áp suất bình thường, thuốc mê ở dạng thể lỏng, dễ bốc hơi
            6. ether, halothan, enfluran, isofluran, sevofluran, desudluran
            7. Khi khởi mê , cho hít 1 hỗn hợp khí mê -oxy cao
            8. Giúp khí mê khuếch tán qua màng PN- mao mạch để vào máu-> [thuốc mê/ máu] tăng dần
            9. Duy trì mê, BN thở 1 tỉ lệ khí mê/oxy thích hợp để nồng độ thuốc mê trong máu được duy trì
            10. Giảm [mê/ máu] trong hơi thở vào -> khí mê khuếch tán từ máu ra PN -> ra ngoài, [mê/ máu] sẽ giảm
            11. 2. Thuốc mê đường TM
            12. Đường đưa vào
            13. Tiêm TM hoặc Tiêm bắp
            14. Các thuốc sd rộng rãi : thiopental, ketain, propofol, etomidat,..
            15. Propofpl có td gây mê nhanh, thoát mê êm dịu, ít AH gan, thận
            16. Động học thuốc mê TM
            17. Khởi mê : [ mê/ máu] tăng cao -> xâm nhập các mô, thuốc mê đạt mức UC hệ TK TƯ -> người bệnh sx mê
            18. Duy trì : tiêm thêm hoặc truyền TM với liều lượng thishc hợp
            19. Không cung cấp thuốc: thuốc sẽ biến dưỡng, thả ra ngoài -> đạt mức nào đó , người bệnh tỉnh
         4. Các PP gây mê
            1. 1. Gây mê mạng hở
            2. Mặt nạ Schimmelbusch, khung kim loại phủ nhiều gạc, nhỏ giọt ether, halothan lên lớp gạc, thuốc mê bốc hơi -> người bệnh thở tự nhiên
            3. Hiện nay không sử dụng do tốn thuốc mê, gây OONMT
            4. 2. Gây mê mặt nạ
            5. Mặt nạ bằng cao su hay chất dẻo, chụp kín mũi- miệng người bệnh
            6. Người bệnh có thể tự thở hoặc giúp thở
            7. Áp dụng trong PT nhi khoa với PT ngắn , không cần dãn cơ, Bn tự thở
            8. 3. Gây mê TM
            9. Thuốc mê Tiêm TM hay TB, tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên tục
            10. 4. Gây mê NKQ- gây mê phối hợp cân bằng
            11. Ống NKQ đặt qua ngã miệng hay qua mũi
            12. Thay thành mặt nạ thanh quản trong TH nhất đinh
            13. Thuốc mê sd qua đường hô hấp goặc thuốc mê TM
            14. Gây mê phối hợp cân bằng
            15. NKQ kiểm soát hô hấp
            16. Dùng thuốc an thần , thuốc mê TM, thuốc giảm đau, thuốc mê đường HH
            17. Thuốc giãn cơ
            18. Thuốc gây tê vùng, gây tê TK
            19. Giúp ổn định huyết động, sinh lý, hạn chế xâm kích
            20. 5. PP JAckson- Rees
            21. Dùng ống Ayre, ống Y cải tiếng= đầu tự do của ống có túi hơi có lỗ thoát mđ hỗ trợ hay điều khiển HH khi cần thiết
            22. Thuận lợi : hỗ trợ HH khi cần
            23. Túi hơi có thể tích nhỏ và lưu lượng khí mê-oxy lớn tránh ứ đọng thán khí
            24. Bất lợi : tăng CO2 máu nếu sử dụng lưu lượng khí mới thấp
         5. Hệ thống đường vòng
            1. -Có van hít vào, van thở ra -> khí mê được đi qua bình vôi hút thán khí . -Có túi hơi để dự trữ khí mê, oxy để dùng lại - Có van để thải khí mê, oxy ra ngoài
            2. Có các thế gây mê
            3. 1. Thế kín hoàn toàn
            4. Oxy cung cấp vừa đủ cho cơ thể ( 300-400ml/p)
            5. Người bệnh hít lại hoàn toàn
            6. Bắt buộc có bình vôi soda để hút thán khí
            7. Ưu thể kín
            8. Tiết kiệm khí mêm
            9. Ít gây OONMT
            10. Ít mất nhiệt
            11. Ít cháy nổ
            12. Nhược thế kín
            13. Tăng sức cản đường thở -> rất dễ ư đọng thán khí
            14. 2. Thế nửa kín
            15. Oxy nhiều hơn nhu cầu ( 1-2l/p)
            16. Hít 1 phần lớn hơi thở
            17. Cần có vôi soda để hút thán khí
            18. Ưu 1/2 kín
            19. Ít ứ đọng thán khí
            20. Nhược 1/2 kín
            21. Tốn thuốc mê, oxy , ÔNMT
            22. 3. Thế nửa hở
            23. Oxy cc ( 7-8l/p)
            24. Hít lại 1 phần nhỏ hơi
            25. Có thể không cần có vôi hút
            26. Tốn nhiều thuốc mê, oxy, ÔN hơn thế 1/2 kín
            27. Giống nữa kín
            28. 4. Gây mê theo lưu lượng khí mới
            29. 3 lưu lượng
            30. thấp
            31. 10-20ml/kg
            32. TB
            33. 20-40 mL/kg
            34. Cao
            35. > 40 ml/kg
   4. 4. Vô cảm vùng- gây tê
      1. Vô cảm vùng = chỉ mất cảm giác và giảm/ mất vận động
      2. Thuốc tê
         1. ĐN : dược chất ngăn chặn luồng TK dẫn truyền khi tiếp xúc với mô thần kinh
            1. CN TK phục hồi hoàn toàn, không tổn thương hay di chứng ở TB và sợi TK
            2. Subtopic 2
         2. Cơ chế
            1. Bình thường
            2. -Luồng thần kinh dẫn truyền = sự di chuyển các điện giải qua màng TB - Na+ từ ngoài vào trong TB tạo hiệu điện thế
            3. Thuốc tê ngăn chặn luồng TK = ngăn màng TB TK khử cực, giữ màng TB ở điện thế nghỉ
            4. Thuốc tê ổn định cấu tạo màng TB
            5. Làm Ca2+ bám chặt bào màng TB
            6. Thế chỗ acetylcholin- chất dẫn truyền TK
            7. không cho Na+ , K- thấm qua màng
         3. Tốc độ nhanh -> chậm ( sợi nhỏ-> sợi to) : cảm giác đau, cảm giác nhiệt độ
            1. Cảm giác mất đi theo thứ tự , khi gây tê
            2. HĐ tự động -> đau ngoài da-> cảm giác nóng lanh -> vận động -> xúc giác
            3. Ứng dụng : khi muốn làm mất cảm giác nào , lựa chọn nồng độ thích hợp
      3. Các phương pháp gây tê
         1. 1. Gây tê ngoài da và niêm mạc
            1. Vị trí : mũi , họng, KPQ, thực quản , niệu đạo
            2. Chỉ có td trên bề mặt, không mất cảm giác trong sâu
            3. Các thuốc :
            4. Lidocain 4-5%
            5. EMLA 5% ( hh lidocain và prilocain dạng kem )
            6. Tê niêm mạc : dùng thuốc tê mạnh, nồng độ cao, liều thấp
            7. Ngta còn dùng Kelen xịt lên bề mặt da, thuốc bốc hơi nhanh, lấy nhiệt -> gây đông lạnh mất cảm giác ( thể thao )
         2. 2. Gây tê tại chỗ, tê thấm lớp
            1. Vị trí : dưới da, CQ bị cắt rạch
            2. Các thuốc
            3. Procain 0,5-1% . Max 10 mg/kg
            4. Lidocain 0,5-2%. Max 5 mg/kg-> tăng lên 7mg/kg khi pha với adrenalin
            5. Ưu điểm :
            6. Td tê tốt không gây gián đoạn hđ bth cơ thể
            7. Khuyết điểm
            8. Có thể gây ngộ độc thuốc tê
            9. TG tác dụng : 60-90p
         3. 3. Gây tê cục bộ, tê đám rối
            1. Vị trí : dây TK -> mất cảm giác vùng rộng lớn do TK chi phối
            2. ĐRTK cánh tay
            3. ĐR cổ
            4. TK liên sườn để làm tê và dãn cơ thành bụng
            5. TK đùi, TK tọa
         4. 4. Gây tê TM vùng (Bier Block) -, tê trong xương
            1. Cách thực hiện
            2. TM bàn tay hay bàn chân ( đã được dồn máu vào thân mình) được tiêm lidocain 0.5%
            3. Gốc chi gắn garo hơi bơm căng với áp suất > HA tâm thu
            4. PP PT các đầu xa của chi
            5. Gây tê trong xương : tiêm thuốc vào đầu dưới x quay hay đầu dưới x. chày
            6. TD gây tê chỉ sau vài phút
         5. 5. Gây tê dưới màng cứng (GTTS)
            1. Vị trí : khoang dưới nhện , thuốc tê tan trong tủy làm tê các rễ TK
            2. PT từ rốn trở xuống
            3. Thường chọc tủy sống từ L2,3 trở xuống
            4. C thuốc tê cao , V thuốc tê nhỏ , 2-3 mL
         6. 6. Gây tê NMC
            1. Được dùng giảm đau sau mổ
            2. Vị trí : khoang ngoài màng cứng để làm tê các rễ TK vùng đó
            3. Thực hiện : vùng cổ ( cao nhất) đến x cùng ( thấp nhất)
            4. V lớn ( 10-15mL)-> dễ gây ngộ độc nếu tiêm vào mm hay gây tê toàn bộ tủy sống nếu tiêm vào khoang dưới nhện
   5. 5. Chọn lựa pp vô cảm
      1. 1. Tình trạng người bệnh
         1. Bệnh hiện tại
         2. TS bệnh: Tim mạch, HH, TK, nội tiết
         3. Cơ địa : dụ ứng, hen suyễn, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy
         4. TS gây mê, gây tê trước đây
         5. KQ thăm khám LS, CLS
      2. 2. Tính chất của cuộc mổ
         1. Mổ vùng nào
         2. Dự định giải quyết tạm thời hay triệt để
         3. TG cuộc mổ
         4. KN mất máu
         5. Tính chất cắt bỏ mô nhiều hay ít
         6. Mổ nội soi hay mổ mở
         7. Tư thế người bệnh
      3. 3. Phương tiện sẵn cso
         1. thuốc mên
         2. Trang thiết bị
         3. Nguồn oxy, khí nén
         4. Nhân sự gây mê
         5. PTV
2. 2. Khám tiền mê và chuẩn bị bn trước mổ
   1. 1. Đại cương
      1. Lập kế hoạch GMHS
         1. Lựa chọn PP vô cảm
            1. - An thần trước mổ
            2. Gây mê
            3. KS đường thở
            4. Thuốc khởi mê
            5. Thuốc duy trì
            6. Gây tê vùng
            7. KT
            8. Thuốc tê
            9. An thần và TD trong mổ
            10. Thở oxy
            11. Thuốc an thần chuyên biệt
         2. Những kiểm soát trong mổ
            1. 1. Tư thế
            2. 2. CCĐ của thuốc
            3. 3. KS dịch truyền
            4. 4. KT đặc biệt
            5. 5. Nơi thực hiện
         3. KS sau mổ
            1. KS đau sau mổ
            2. CS tăng cường
            3. Thở máy hậu phẫu
            4. TD huyết động
   2. 2.Hỏi bệnh
      1. 1. TS bệnh tật
         1. Bệnh tim mạch
            1. THA
            2. Có điều trị ? AH của THA lên tim mạch, thận, TK
            3. Bệnh mạch vành
            4. Cơn đau thắt ngực
            5. TS NMCT ? đã ổn định hay phục hồi
            6. Bệnh tim-van tim
            7. Chức năng tim ?
            8. TG, ĐK XH bệnh
            9. Suy tim còn bú hay mất bù
            10. TS TMCT hay NMCT
         2. Bệnh hô hấp
            1. Hen phế quản
            2. Tâm phế mạn
            3. Lao phổi cũ hay đang tiến triển
            4. ASA >= III ( nguy cơ tăng BC)
            5. BN hút thuốc , PT kéo dài > 4h, PT bụng, lồng ngực, phình ĐMC, PT đầu cổ, PT cấp cứu
            6. PP gây mê > gây tê
         3. RL đông máu
            1. Vấn đề quan tâm
            2. 1. BN có đang dùng warfarin hoặc thuốc chống đông td dài khác
            3. 2. KS BN dùng clopidogrel
            4. 3. Gây tê có an toàn
            5. Tiếp tục hay ngưng trên BN đang dùng KHÁNG ĐÔNG ở BN có bắc cầu ĐM, stent mạch vành
            6. Xem xét dùng heparin TLPT thấp ( enoxaparrin)
            7. Heparin không phân đoạn
            8. Vì ngưng thuốc kháng đông dễ gây huyết khối và tắc mạch, tăng NC NMCT
            9. BN có đặt stent mạch vành : trì hoãn mổ > 12 tháng nếu đc
         4. Tiêu hóa
            1. Vđ trào ngược , ĐB thai phụ mang thai 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kì
         5. Bệnh khác
            1. Gan mật, tiết niệu, TK, nội tiết
      2. 2. TS dị ứng
         1. Dị ứng thuốc
         2. Dị ứng do cơ địa
            1. thay đổi thời tiết bị khó thở ( hen PQ), dị ứng thức ăn , dị ứng hóa chất, phấn hoa
         3. Nếu có dị ứng -> có kế hoạch dự phòng PƯ bất lowik
      3. 3. Các thói quen
         1. 1. Hút thuốc lá
            1. NG lớn về bệnh phổi mạn tính, bệnh tim mạch
            2. Tăng tiết dịch PQ, co thắt khí PQ và tăng khả năng tắc nghẽn động, TM sau mổ
         2. 2. Nghiện thuốc phiện
            1. Do có sự lệ thuộc thuốc
            2. Nên giảm dần thuốc, không nên ngưng đột ngột tránh vật vã, kích thích sau mổ
         3. 3. Thói quen uống rượu bia
            1. Nguy cơ suy gan, xơ gan, viêm tụy mạn
            2. Nên khả năng đào thải thuốc kém-> lâu tỉnh hơn -> do đó liều thuốc khác biệt
      4. 4. Các loại thuốc đã và đang dùng
         1. Nên ngưng hay tiếp tục tùy vào cơ chế td và TG bán hủy
         2. Thuốc chẹn B-adrenergic
            1. Tiếp tục hoặc giảm
         3. Thuốc UCMN
            1. Ngưng trước mổ 24h ( tránh hạ HA, mạch chậm : BN thiếu KL tuần hoàn hoặc GT tủy sống)
            2. Vẫn có thể sử dụng hoặc ngưng trước và sau mổ tùy thuộc mục đích điều trị thuốc UCMC
         4. Thuốc lợi tiểu
            1. Ngưng trước mổ 24h để tránh giảm KL tuần hoàn và hạ K máu
         5. Thuốc điều trị ĐTĐ băng đường uống
            1. Nên chuyển sang insulin để tiêm để dễ dàng KS đường huyế
         6. Corticoid kéo dài
            1. Trên bệnh hệ thống cần phải duy trì
      5. 5 TS gia đình
         1. Bệnh di truyền
            1. Sốt cao ác tính
            2. Tuyệt đối không sd suxamethonuym và thuốc mê bốc hơi
            3. Porphyrin
            4. Hen PQ
            5. Bệnh về máu
   3. 3. Thăm khám LS
      1. Khám đầu mặt, cổ răng miệng ( tiên lượng việc đặt NKQ)
         1. Tình trạng răng miệng
            1. Lưỡi to hay nhỏ, có răng giả hay lung lay
            2. Đo KC cằm- giáp
            3. < 3 khoát ngón tay ( 6cm) : đặt khó
            4. ĐG Mallampati
            5. Độ 1
            6. Thấy
            7. Thấy
            8. Độ 2
            9. Thấy
            10. Thấy 1 phần
            11. Độ 3
            12. Chỉ thấy khẩu cái mềm
            13. Độ 4
            14. Chỉ thấy khẩu cái cứng
            15. Phân độ Cormack Lehane : chuẩn bị phương tiện đặt NKQ khi cần
            16. Độ 1
            17. Toàn bộ khe giữa
            18. Độ 2
            19. Thấy được phần sau của dây TQ
            20. Độ 3
            21. Thấy sụn nắp thanh môn
            22. Độ 4
            23. Thấy được khẩu cái mềm
         2. KT và nghe mạch cổ
            1. Phát hiện tiếng thổi ĐM cảnh nếu có
         3. Khám cổ
            1. Cổ ngắn, cổ cứng, sẹo co cứng
      2. ĐG hệ thống TM
         1. ĐG thuyên tắc mạch do huyết khối
      3. KT vùng gây tê
         1. Có NT hay dị dạng bất thường ?
      4. ĐG tình trạng tâm lý của BN
      5. Các ĐG LS trước mổ
         1. Tình trạng SK
            1. Tổng trạng
            2. Hoạt động bth bị hạn chế
            3. TD hoặc hỗ trợ y tế tại nhà trong 2 tháng
            4. NV trong 2 tháng
            5. Béo phì > 140% CN lý tưởng
            6. Tim mạch
            7. Bệnh đông mạch vành
            8. Loạn nhịp tim
            9. THA kiểm soát kém
            10. HA tâm thu > 180 mmHg hoặc HA tâm trương > 110 mmHg
            11. Suy tim
            12. Hô hấp
            13. Bệnh hen suyển sd thuốc hằng ngày
            14. Bệnh COPD
            15. Đợt cấp hoặc tiến triển của COPD trong vòng 2 năm
            16. PT đường thở trước đây
            17. GP đường thở bất thường
            18. Khối u hoặc tắc nghẽn đường thở
            19. Hỗ trợ goặc giám sát thông khí tại nhà
            20. Nôi tiết
            21. ĐTĐ, RL tuyến thượng thận , bệnh tuyến giáp hoạt động
            22. TK cơ
            23. RL co giật , hệ TK trung ương ( đa xơ cứng)
            24. Bệnh cơ hoặc RL cơ khác
            25. Gan
            26. Bệnh gan mật hoạt động hoặc tổn thương
            27. Thận
            28. Suy thận
            29. CXK
            30. Gù vẹo cột sống AH đến CN
            31. RL khớp thái dương hàm hạn chế mở miệng
            32. Bệnh/ CT CS cổ hoặc ngực
            33. UT
            34. Hóa trị hoặc xạ trị 2 tháng
            35. Tổn thương sinh lý đáng kể do bệnh hoặc điều trị
         2. Tiêu chí khác
            1. Tuổi
            2. > 75t, trừ PT nhỏ như
            3. Đục thủy tinh thể, nội soi BQ và đnag TD, chăm sóc gây mê
            4. Ngôn ngữ
            5. BN hoặc cha me/ người giám sát không thể nghe, hiểu
            6. LQ đến gây mê
            7. BN hoặc GĐ đã có lần đặt NKQ khó trước đó hoặc thân nhiệt tăng cao
            8. Dị ứng succinylcholin, tăng thân nhiệt ác tính hoặc pseudocholinesterase, thiếu hụt hoặc liệt hoặc tổn thương TK
            9. LQ đến PT
            10. Truyền máu
            11. Nhập ICU
            12. Nguy cơ PT cao
            13. Thai kì
            14. BN đnag mang thai
   4. 4. KT XN cần thiết
      1. XN cơ bản
         1. Huyết học
            1. TPTTBMNV, chức năng đông máu
         2. Sinh hóa
            1. ĐG đồ, ure, creatinin, men gan
         3. X- quang tim phổi
         4. Điện tâm đồ
            1. Bn nam > 40t, nữ > 45t , hoặc BN có bệnh lý tim mạch
      2. Xn bổ sunh theo bệnh
   5. 5. Phân loại nguy cơ PT
      1. Phân loại theo MET
         1. Phân loại KN thực hiện chức năng
      2. Phân loại theo ASA
      3. TC Goldman trong ĐG nguy cơ TM trước mổ
      4. Nguy cơ PT theo thang điểm Lee
      5. Nguy co the vùng PT
   6. 6. Điều chỉnh các rối loạn
      1. Subtopic 1
   7. 7. Tiền mê
      1. Mục đích
         1. Giúp BN yên tâm, giảm lo lắng, sợ hải
         2. Giảm tiết dịch, giảm CH CB, giảm lượng thuốc mê, thuốc co dãn
         3. Có kế hoạch gây me ehay gây tê phù hợp
         4. Giải thích YT nguy cơ về gây mê cho BN và người nhà chấp nhận rũi ro
      2. Các thuốc tiền mê
         1. Thuốc an thần hay morphin : không được sử dụng cho người lớn, trẻ em : 2-10 tuổi
         2. Người lớn : midazolam 2-5mg TTM. nếu đau nhiều phối hợp Fentanul
            1. Giảm liều đối với người cao tuổi, suy gan, suy thận
            2. Liều cao: chậm tỉnh, sảng sau mổ
      3. Thuốc kháng histamin yoongr hợp
         1. Pipolphen , phenergan
         2. TD: phòng ngừa dị ứng
      4. thuốc UC phó giao cảm
         1. Atropin : giảm tiết nước bọt, dịch dạ dày, dịch PQ, giảm co thắt thanh KOQ
         2. Khởi mê ở trẻ em để tránh chậm nhịp tim nhưng không lạm dùng vì dễ gây sốt sau mổ
         3. Scopolamin : làm dịu, chống nôn, gây kích động m ảo giác , buồn ngủ
      5. Thuốc phòng HC viêm phổi hít ( HC mendelson)
         1. HC Mendelson do hít phải dịch dạ dày, xảy ra ở BN có dja dày đầy, mổ cấp cứu , sản khoa, BN béo phì
         2. Antacid : citrat natri <= 30 ml
         3. Không dùng phosphalugel hoặc gastropulgit hay thuốc có V > 30ml vì
            1. Thuốc sẽ băng niêm mạc PQ khi VP hít-> mất khả năng trao đổi oxy của PN
            2. V dạ dày tăng làm tăng nguy cơ trào ngược
         4. Thuốc Kháng H2
            1. Cimetidin : 200-400 mg/ 24h
            2. Ranitidin : 150-300 mg/ 24h
         5. Thuốc UC bơm proton :
            1. omeprazol 40 mg/24h
            2. esomeprazol 40 mg/24h
         6. Chống nôn sau mổ
            1. Promperan 10mg TB hoặc TM
            2. Tăng biên độ và TS co sợ cơ dài của dạ dày
            3. Giảm trương lực môn vị
            4. Tăng trương lực cơ thắt tâm vị
3. Bài 3 : Chăm sóc sau mổ và giảm đau sau mổ
   1. What
   2. Benefits
      1. HIIT regimens produced significant reductions in the fat mass of the whole-body.
4. Bài 4 : tai biến và biến chứng của gmhs
   1. What
      1. Strengthens muscles
      2. Improve body coordination
   2. Examples
      1. Pilates
      2. Tai chi
      3. Core-strengthening exercises
   3. Safety Tips
      1. Get a sturdy chair/a person nearby to hold on
5. Bài 5 : dịch truyền trong GMHS
   1. 1. Đại cương
      1. Dịch truyền
         1. Nhằm bù dịch đã mất do nhịn ăn uống, thêm thuốc cần thiết
   2. 2. SL phân bố dịch trong cơ thể
      1. Tổng lượng dịch trong cơ thể
         1. Sơ sinh
            1. 80 mL/kg
         2. 6 tháng
            1. 70 mL/kg
         3. 1 tuổi
            1. 60 mL/kg
            2. = nam
         4. 5 tuổi
            1. 65 mL/kg
         5. Nữ
            1. 50 mL/kg
            2. = người già
      2. Dịch cơ thể
         1. Được phân bố trong 2 khoang chính
            1. Dịch nội bào 55%
            2. Dịch ngoại bào 45%
            3. Gồm dịch kẽ, dịch nội mạch, dịch gian bào, dịch trong xương và mô liên kết đặc
         2. Sự trao đổi nước giữa 2 khoang là do áp lực thẩm thấu
            1. Từ nơi có áp lực TT thấp -> cao
            2. ALTT được quyết định bởi Na+ ( ngoại bào), K+ (nội bào)
   3. 3. Sinh lý thay đổi dịch chu phẫu
      1. Trước mổ
         1. Tình trạng giảm thể tích do
            1. Bệnh lí nền hoặc điều trị hoặc chuẩn bị BN trước mổ
         2. BN chuẩn bị ruột trước PT đường tiêu hóa
            1. Có thể mất 1.5 -1.7 kg CN
         3. Các NN khác
            1. Giảm V nội mạch trực tiếp
            2. do chảy máu
            3. Mất dịch qua đường tiêu hóa (
            4. nôn, tiêu chảy)
            5. Tái phân bố dịch từ nội mạch vào khoang ngoại bào
            6. Tình trạng viêm
            7. Phân bố dịch vào khoang thứ 3
            8. Phù, truyền dịch quá mức , cổ trướng
      2. Trong mổ
         1. Các NN dẫn đến mất CB
            1. Thay đổi phân bố
            2. Thuốc gây mê dãn ĐM và TM nên giảm cả tiền tải và hậu tải
            3. Mất máu
            4. Dịch mất không thấy được
            5. 1 PT đường tiêu hóa qua nội soi mất 1mL/kg/g
            6. Tái phân bố
            7. Viêm
            8. Nước tiểu
      3. Sau mổ
         1. Do NN mất dịch trước mổ, trong mổ, đáp ứng stress
   4. 4. KS dịch trong GMHS
      1. Kiểm soát dịch phụ thuộc
         1. Tình trạng BN ( trước, trong, sau mổ)
         2. Tính chất cuộc mổ
         3. TG cuộc mổ
      2. Mục đích KS dịch
         1. Đảm bảo KL tuần hoàn để cung cấp oxy cho TB, tránh
            1. Tác động có hại lên CN TB
            2. Đáp ứng viêm
            3. Đáp ứng TK thể dịch
         2. Tránh các td phụ do truyền dịch
            1. Truyền dịch quá mức
            2. Phù
            3. Tăng quá mức Na+, Cl- , lactat, acetat
         3. Đảm bảo cung lượng tim cũng như kháng lực mạch máu
      3. Phương thức tiếp cận lượng dịch
         1. CN của bệnh nhân
         2. GĐ phẫu thuật
         3. Lượng dịch mất
         4. Hoặc dựa vào thay đổi sinh lý của BN
      4. 1. Cân bằng dịch tổng thể
         1. Lượng mất do nhịn ăn trước mổ
            1. nguyên tắc "4-2-1"
            2. 10 kg đầu x 4 mL, 10 kg tiếp theo x 2mL, kg còn lại x 1 mL
         2. Lượng mất theo giai đoạn
            1. Dựa theo sự dịch chuyển của tinh thể giữa các khoang
            2. Mất máu thù truyền 3:1 , do có 1 V dịch tinh thể di chuyển vào khoang ngoại bào
      5. 2. Điều trị hướng mục tiêu
         1. dựa vào cung lượng tim
         2. Sự VC OXy đến mô
         3. Thuốc đang sử dụng ( thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc vận mạch, thuốc dãn mạch )
         4. SL HC
      6. Hậu quả
         1. BN chịu nhiều rối loạn ( CN HH, sự lành vết thương, trì trệ CN tiêu hóa, kéo dài TG nằm viện)
         2. Do lượng dịch truyền lớn ( 3.500-5000mL), tốc độ nhanh (12-18 mL/kg/g) , chậm hơn 5-7 mL /kg /g sau mổ
      7. PP cần 2 thiết bị là catheter ĐM Phổi và SA doppler ngã thực quản
         1. Để cc thông số như cung lượng tim, chỉ số vc oxy, chỉ số sử dụng oxy, áp lực mạch máu hệ thống
   5. 5. Các loại dịch truyền trong GMHS
      1. Dịch tinh thể
         1. Là lựa chọn ưu tiên , mặc dù V truyển của tinh thể > 40-50% so với dịch keo
         2. NaCl 0.9%
            1. Thành phần
            2. Nồng độ thẩm thấu 308 mÓm/L = giống huyết tương
            3. Nồng độ Na+ và Cl- ( 154 mEq/L) cao hơn huyết tương
            4. Hiệu quả
            5. Làm tăng thể tích dịch ngoại bào
            6. Pha loãng -> giảm hematocrit và albumin máu
            7. Tăng Na+ và Cl-
            8. Toan chuyển hóa tăng Cl- và giảm tưới máu thận
            9. Nên dùng NaCl 0.9% đơn độc trong phù não ( tăng Na+ có lợi _
            10. Giảm HCO3-
            11. Truyền lượng lớn NaCl 0,9% (50mL/kg) gây buồn nôn và nôn
         3. Muối ưu trương 1.8%-3%-7.5%
            1. Có nồng độ thẩm thấu lớn
            2. NaCl 1.8 % có áp lực TT 610 mÓm/L
            3. NaCl 3% có áp lực TT : 1.026 mosm.l
            4. NaCl 7.5 % : ALTT 2.500 mOsm/L
            5. Hiệu quả dùng
            6. Tăng thể tích huyết tương
            7. Do tác dụng kéo nước từ nội bào ra
            8. Không được ứng dụng trên LS
            9. Điều chỉnh hạ Na máu
            10. Điều trị TALNS
            11. Giảm phù não
            12. Giảm ALNS
         4. 3.Dung dịch tinh thể cân bằng
            1. Thành phần : Na+, CL- , HCO3-
            2. Có chất đệm : lactat, gluconat hoặc acetat , NĐTT thấp : 278 mOsm/L
            3. Ringerfundin có NĐ TT là 309 mosm/L
         5. 4. Dung dịch glucose
            1. Glucose 5% là nguồn cung cấp nước tự do
            2. 1g Glu = 4kcal
            3. 500ml Glu = 100 kcal
            4. Cơ chế tác dụng
            5. Glu được hấp thụ bào TB -> chỉ còn lại nước trong lòng mạch . Do đó Glu 5% nhanh chóng nhược trương -> làm ảnh hưởng đến màng TB và pha loãng các TP điện giải
            6. Thận trọng trong chu phẫu , khi nước và ĐG đang rối loạn
            7. Glu 5% không dùng để tăng V tuần hoàn
            8. do nước tự do có thể di chuyển tự do giữa các khoang nội bào và ngoại bào nên giữ lại trong lòng mạch rất ít
            9. Glu 10%, 20%
            10. Nguồn NL sau mổ
            11. Hạn chế hạ đường huyết chu phẫu : BN ĐTĐ với tốc độ 75ml/g
      2. Dung dịch keo
         1. Dung dịch keo tổng hợp
            1. Gelatin
            2. Subtopic 2
   6. 6. HD bù dịch trong GMHS
6. Bài 6 : gây mê nội khí quản
7. Bài 7 : gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, tê khoang cùng
8. bài 8 : GMHS trong PT nội soi ổ bụng
9. Bài 9 : GMHS trong PT Lấy thai
   1. 1. Đại cương
      1. Lựa chọn PP vô cảm
         1. BS GMHS quyết định
         2. Nguyện vọng thai phụ
         3. YTNC của mẹ và thai nhi
         4. SP có sẵn catheter ngoài màng cứng ?
         5. Nguồn lực của cơ sở
      2. PP hàng đầu là
         1. gây tê tủy sống trong MLT
      3. 2. Những thay đổi sinh lí / PN mang thai
         1. 1. Hô hấp + tim mạch
            1. Thay đổi sinh lí
            2. - Phù và cương tụ máu trên HH - Thay đổi cơ chế HH - Tăng không khí
            3. - Tăng cung lượng tim 30-50% - Tăng V máu 30-40% - Thay đổi mach HA động - HC chèn ép - TM chủ
            4. AH khi gây mê
            5. - Đặt NKQ khó - Nhanh giảm dữ trự oxy - Nhược thán ( giảm PaCO2)
            6. - XH tiếng thổi cơ năng - Pha loãng máu - Tăng nhạy cảm với phông bế TK giao cảm - Hạ HA tư thế nằm ngửa
         2. 3. Thay đổi khác
            1. Về máu
            2. Tăng đông, giảm tiêu sợi huyết
            3. Về tiêu hóa
            4. GERD, nguy cơ hít dịch dạ dày , dạ dày chậm rỗng
            5. Nhạy cảm với thuốc tê
            6. Nên giảm liều thuốc tê
            7. Nhạy cảm với thuốc mê Halogen
            8. Giảm MAC của thuốc mê
   2. Subtopic 3
   3. 3. Lựa chọn PP vô cảm
      1. 1. Nguyên tắc an toàn
         1. Gây tê vùng an toàn > gây mê toàn thân
            1. Thủ thuật Sellick khi khởi mê trong GM toàn thân
         2. Đặt NKQ do bất thường về GP
            1. Dựa vào ĐG Mallampati, chỉ số Wilson, YTNC khác
         3. Trung hòa acid, giảm tiết dịch dạ dày
            1. Citrat natri, ranitidin
         4. Duy trì huyết động người mẹ cần
            1. Đặt nằm nghiêng trái
            2. Điều trị Hạ HA
            3. Bù dịch, ephedrin, phenylephdrin
            4. Duy trì co cơ tử cung
            5. Oxytocin ngay sau lấy thai + 12h đầu sau mổ
         5. KS dự phòng
            1. Đường TM sau khi kẹp rốn trẻ
         6. Dự phòng tắc mạch
            1. Heparrin TLPT thấp ở SP có nguy cơ như
            2. Bệnh tim mạch , TSG, SG, không cso RL đông máu và béo phì
      2. 2. Chỉ định PT lấy thai và PP vô cảm
         1. Gây tê vùng ( GTTS, GTNMC, kết hợp )
            1. Về thai
            2. Ngôi thai bất thường
            3. Ngôi trán, ngôi ngang, ngôi mặt cằm sau- cằm ngang, ngôi mông
            4. 2. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
            5. 3. Thai quá ngày có CCĐ khởi phát CD
            6. 4. Thai to
            7. Về phần phụ
            8. 1. Thiểu ối hoặc vô ối
            9. Mẹ
            10. 1. Bất xứng đầ chậu
            11. 2. U tiền đạo
            12. 3. Bất đồng nhóm máu YT Rhesus
            13. 4. Herpes đường sinh dục hoặc HIV
            14. Mẹ có sẹp
            15. Sẹo bóc nhân xơ
            16. Sẹo MLT mới ( < 24 tháng )
            17. Đã PT MLT
            18. NN PTMLT còn tồn tại
            19. Mổ lần đầu dọc thân
            20. Đẻ khó do CTC và nguyên nhân khác
            21. 1. Sẹo cũ xấu, khoét chóp hay cắt đoạn TC
            22. 2. UT CTC tại chỗ hay xâm lấn
            23. 3. Khâu eo- CTC
            24. 4. Condyloma âm hộ rộng
            25. 5. Rò bàng quang- âm đọa, trực tràng âm đạo mới được PT tạp hình
            26. 6. Tử cung dị dạng, tiền căn thai lưu hay sanh khó
            27. 7. PT khâu âm đạo trước đó
            28. Chỉ định khác
            29. 1. RL cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc
            30. 2. Khởi phát CD thất bại
            31. 3. Song thai khóa hay song thai dính nhau
            32. 4. Các YT làm mạch thêm chỉ định
            33. Con so, lớn tuổi
            34. Con quí, Tiền căn SK xấu
         2. Gây mê NKQ
            1. Về thai
            2. Sa dây rốn
            3. Suy thai
            4. Về phần phụ thai
            5. Nhau bong non
            6. Nhau tiền đạo
            7. Về mẹ
            8. Dọa vỡ tử cung, sanh giúp thất bại
            9. HC HELLP
            10. Sản phụ từ chối, có bệnh tâm thần
            11. RL đông máu, đang dùng thuốc chống đông
            12. NT vùng lưng, NT toàn thân
            13. HA thấp, sốc GIẢM V, thiếu máu chưa hồi phục
            14. Dị ứng thuốc tê
            15. BL tim mạch nặng: Suy tim nặng, hẹp văn 2 lá, hẹp van DDMC nặng
            16. PT lấy thai cấp cứu
            17. Sa dây rốn
            18. Suy thai
            19. Nhau tiền đạo trung tâm ra huyết nhiều
            20. Dọa vỡ hoặc vỡ tử cung
            21. Sản giật
         3. Cân nhắc lựa chọn PP vô cảm
            1. TSG , TSG nặng
            2. Thai chết
            3. Thai có dị tật quan trọng
            4. Thai non tháng, khó có khả năng sống
            5. SP có bệnh li stim mạch
            6. Bệnh lý hẹp van tim
            7. BL hở van tim
            8. Suy tim
            9. NMCT
            10. Loạn nhịp tim
            11. Bệnh nhân THA
      3. 3. Các PP GMHS trong PT lấy thai
         1. Gây tê vùng
            1. Ưu điểm
            2. Tránh đặt NKQ
            3. Tránh nguy cơ hít phải dịch dạ dày do SP tỉnh khi mổ
            4. Giảm nguy cơ THA do đặt NKQ
            5. Thang điểm TK thái độ và chỉ số APGAR ở trẻ sơ sinh dùng gây tê > gây mê / TH TSG
            6. Nhu động ruột phục hồi sớm
            7. Giảm đau tốt sau mổ
         2. Gây tê tủy sống - gây tê ngoài màng cứng
            1. Ưu điểm
            2. - Chất lượng gây tê theo quy luật "tất cả hoặc không" - TG từ tiêm -> mổ < 5p (áp dụng mổ cc) -Phong bế cảm giác, vận động tốt - Liều thuốc tê ít hơn NMC - Chi phí thấp
            3. - Tăng sự hấp thu các thuốc khi gây tê NMC (do NMC có chứa phức hợp TM có thể bị ứ trệ ) - Ít gây tụt HA ( TG bắt đầu ức chế giao cảm chậm hơn) - Giảm đau tốt với catheter ngoài màng cứng
            4. Chỉ định
            5. MLT theo kế hoạch
            6. Hạn chế thay đổi huyết động ở BN có NC cao và duy trì giảm đau sau mổ
            7. Nhược điểm
            8. - Tụt HA nhanh, mạnh ở người mẹ do TG td nhanh
            9. - Liều dùng cho tê ngoài màng cứng cao gấp 5-10l ( do khoang lớn cần nhiều V thuốc tê )
            10. Chốn chỉ định
            11. CCĐ của GTTS và GTNMC
            12. Đặc điểm
            13. Thuốc tê dùng GTTS
            14. Lidocain
            15. 5% , có thể gây HC chùm đuôi ngựa, KT TK thoáng qua nên không sd
            16. Bupivacain 0,5% ưu trọng
            17. Thuốc tiêu chuẩn
            18. Phối hợp thuốc khác để giảm liều
            19. Morphin 0,1 -0,2 mg
            20. Sufentanil 2.5-5ug
            21. Fentanyl 10ug
            22. Clonidin 1-2 ug/kg
            23. Chỉ định GTNMC
            24. SP đạt TC ASA I-II
            25. Có dấu đặt NKQ khó hoặc TS đặt khó
            26. Bệnh THA , TSG ( chức năng ĐM ổn định)
            27. Bệnh lý TM
            28. Chống CĐ GTNMC
            29. Tuyệt đối
            30. NT toàn thân
            31. RL đông máu
            32. SP sốc
            33. Suy thai cấp
            34. TSG nặng, THA không kiểm soát, SG hoặc HC HELLP( tán huyết- tăng men gan- giảm TC)
            35. Nhau tiền đạp chảy máu, nhau bong non
            36. TS dị ứng thuốc tê
            37. Tương đối
            38. SP từ chối PP gây tê
            39. BL CS như gù, vẹo
            40. Subtopic 3
            41. Liều CSE
            42. Đầy đủ
            43. Sử dụng liều tê tủy sống bth
            44. Liều đầu tiên của tê NMC khi thuốc tê < T4
            45. Sau khi hút catheter NMC không máu và DNT -> test 3ml lidocain 1,5 hoặc 2 % với adrenalin 1:200K
            46. Liều test thường đủ để thiết lập lại mức độ gây tê PT > T4
            47. KT mức đọ cảm giác mỗi 20p, thêm 3-5ml lidocain 2% với adrenain , dựa trên mức tê
            48. Tuần tự
            49. 1 liều duy nhất của gây tê TS
            50. 1/2 liều thông thường ( 5-6mg bupivacain )
            51. Tiêm NMC : 3-5 ml lidocain 2% với adrenalin , chuẩn độ đến khi mức gây tê đủ để PT
      4. Gây mê NKQ
         1. Chỉ định
            1. SP từ chối gây tê
            2. RL TK nặng, chậm phát triển tâm thần
            3. Có CCĐ gây tê vùng
         2. Kỹ thuật
            1. Khởi mê nhanh với lưu lượng khí 6-8l , TS 6-8 chu kỳ/p
            2. Chuẩn bị sẵn máy hút
            3. ĐG nhanh đặt NKQ khó
            4. Sử dụng NKQ Đk nhỏ hơn 1 số với ngườ cùng tuổi và cân nặng
            5. Khởi mê dùng thuốc dãn cơ khử cực sau đó dùng dãn cơ không khử cực
            6. Suxamethonium 1-1,5 mg/kg, thuốc qua hàng rào nhau thai nhưng rất ít , không gây hậu quả LS vì TLPT lớn, ít tan trong lipid, độ ion hóa cao
            7. Gây mê sau bằng thuốc mêm TM
            8. Thiopental, propofol,
            9. Thường được sử dụng vì khởi mê nhanh và độ mê đủ sâu
            10. Thipental : 4-4,5 mg/kg
            11. Propofol : 2,5 -3mg/kg
            12. etomidat
            13. Dùng khi Huyết động không ổn định
            14. 0,2-0,3 mg/kg
            15. Ketamin
            16. SP hen PQ nhưng thận trọng khi có THA
            17. 1,5- 2 mg/kg
            18. Hạn chế 3 lần đặt vì gây nguy cơ phù nề do phản ứng
            19. Sau 30s không đặt được NKQ cần thông khí bằng mask với O2 100%, rồi đặt lần 2
            20. Sau khi đặt NKQ thuốc dãn cơ không khử cực : vecuronium, pancuronium, rocrtonium, atracurium
            21. Lieuf 50-70% thông thường
            22. TD SpO2 , Co2 cuối thì thở ra
            23. Phòng trào ngược : thuốc tăng pH dịch vị, nhịn ăn, thủ thuật Sellick
            24. Thuốc giảm đau họ morphin qua hàng rào nhau thai dễ dàng
            25. Gây SHH thai nhi nên dùng sau khi kẹp cuống rốn
            26. Dùng để hạn chế cơn THA nguy hiểm khi khởi mê trong TSG nặng, THA nặng
            27. Thuốc mê bốc hơi họ Halogen
            28. Thai nghén SP tăng nhạy cảm
            29. thuốc mê có td giảm cơn co TC, lieuf thấp không làm AH nên dùng
            30. 0,4-0,5% với Halothan
            31. 0,5-0,75% với isofluran
10. Floating Topic
11. TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
    1. Nguyên tắc
       1. An toàn cho mẹ và con (1)
       2. HQ giảm đau (2)
       3. Sự hài lòng SP (3)
    2. Thuốc sử dụng
       1. Bơm thuốc tê qua catheter màng cứng
          1. Liều bolus : 12-15ml hh Bupivacain 0,0625-0,1% ( ropivacain 0,1%) + fetanyl 50-100ug)
             1. Bơm 5 ml xem tình trạng LS mới bơm tiếp
       2. Liều duy trì giảm đau qua catherter màng cứng
          1. Giảm đau bằng bơm thuốc tê qua bơm tiêm điện
             1. Bupivacain 0.0625-0.1% + fetanyl : 2ug/ml
             2. Truyền hh thuốc qua catheter 5-10ml/h tùy tình trạng giảm đau của SP
          2. PP tự điều khiển (PCEA)
             1. Bupivacain 0.0625-0.1% + fetanyl : 2ug/ml tốc độ 5ml/giờ
             2. SP còn đau bấm nút tự bơm 3 ml
             3. TG khóa nút ĐK : 16p
             4. Liều đối đa 20ml. giờ
       3. Đánh giá
          1. Mức độ giảm đau : 1-10
          2. Mức độ phong bế vận động theo thang điểm Bromage
    3. Theo dõi trong TNMC
       1. Mạch và HA
          1. Trước và ngay sau gây tê
          2. TD liên tục mỗi 3-5p , như vậy 30p -> ổn định thì TD mỗi 15p/ lần đến khi sinh xong
          3. SP thở oxy qua mask hoặc sonde mũi 2L/p
          4. KT mức độ phong bế -> ĐG giảm đau, TD tim thai, cơn co, DHST mỗi 1-2h
          5. Báo ngay BS gây mê khi : lạnh run, đánh trống ngưc, chóng mặt, cảm giác có vị kim loại trong miệng , xh ức chế cảm giác, ức chế vận động
    4. Ảnh hưởng của GTMC
       1. AH lên chuyển dạ
          1. Giảm thoáng qua CD và sổ thai
          2. Giảm thoáng qua hđ co TC trong 10-15p sau gây tê NMC và hđ bình thường sau 30p
          3. Cường độ cơn co bị AH nhiều với TS cơn co
             1. Cơ chế do tụt HA , hấp thu thuốc tê hoặc adrenalin vào TH, ức chế bài tiết oxytocin
          4. CD GĐ 2 kéo dài ở con so
             1. >2h nếu không có tê NMC
             2. >3h nếu có tê NMC
          5. CD GĐ 2 kéo dài ở con rạ
             1. >1h nếu không có tê NMC
             2. > 2h nếu có tê NMC
       2. AH của adrenalin
          1. Gảm cơ tử cung
          2. Giảm nguy cơ THA
       3. AH lên tưới máu tử cung nhau , các YT cần lưu ý
          1. - Tụt HA là nguyên nhân quan trọng
          2. Nồng độ thuốc tê cao trong máu gây co mạch máu tử cung
          3. AH của adrenalin dùng phối hợp trong thuốc tê
       4. AH lên thai
          1. Gián tiếp thông qu sự thay đổi tưới máu tử cung nhau
          2. Trực tiếp : di chuyển thuốc qua nhau thai
    5. Buến chứng của gây tê NMC
       1. Dị cảm
       2. Chọc thủng màng cứng
       3. Tiêm vào khoang dưới MC và ngoài màng nhện
       4. Giảm đau NMC lan rộng
       5. Tiêm nhầm vào mm
       6. Ngộ độc tim mạch do thuốc tê
       7. Tụt HA
       8. Đau lưng
       9. BC TK