1. Phình động mạch
    1. 1. Định nghĩa
      1. Đoạn ĐM dãn không hồi phục với ĐK > 50%
      2. VD : ĐK ĐMC bụng ngang thận : 16-18 mm
        1. Giãn ĐMC khi DMC dưới thận từ 20-30 mm
        2. Phình ĐMC khi ĐMC dưới thận >30 mm
      3. Vị trí
        1. Phình ĐMC dưới thận ( > 80%)
          1. Đoạn xa của ĐM chủ bụng
        2. Phình ĐM ngoại biên
          1. Chủ yếu phình ĐM khoeo
    2. 2. Phân loại
      1. Theo cấu trúc
        1. Phình thật
          1. Phình tất cả các lớp của thành ĐM
        2. Phình giả
          1. Phình không chứa lớp nào của thành ĐM
          2. Do máu tụ quanh ĐM , thường gặp sau vết thương đâm thủng
      2. Theo hình dạng
        1. Phình hình túi / phình không đồng tâm
          1. Nguy cơ vỡ cao
        2. Phình hình thoi
      3. Theo bệnh căn
        1. Bệnh ĐM bẩm sinh : HC Turner, HC Menkes, xơ cứng nốt
        2. bệnh của mô LK : ( Phình ĐM não) Berry, HC Marfan, HC Ehlers-Danlos
        3. Phình ĐM do các tổn thương thoái hóa
          1. Bệnh xơ cứng ĐM , bệnh loạn sản tổ chức sợ cơ
        4. Bệnh lý nhiễm trùng
          1. DO VK, giang mai, nấm
        5. Viêm ĐM
          1. Bệnh takayasu, Kawasaki, bệnh Behcet , bệnh viêm ĐM TB khổng lồ
        6. Do cơ chế cơ học
          1. Phình ĐM sau hẹp ĐM , sau CT , sau PT, sau ghép đoạn ĐM nhân tạo , sau bóc tacash
      4. Vị trí phình ĐM
        1. Phình ĐM chủ dưới thận
          1. Thường gặp nhất do ng nhân thoái hóa . Phình ĐM chủ bụng đơn thuần 65% Phình ĐM chủ ngực đơn thuần 19% Phình ĐM chủ + ĐM chậu 13%
        2. Phình ĐM ngoại biên
          1. Hay gặp phình ĐM chủ bụng > ĐM đùi khoe > ĐM chậy
        3. ĐM đùi chung
          1. Vị trí thường gặp bệnh giả phình vì thường được chọn làm PT can thiệp mạch máu
    3. 3. Bệnh cảnh LS
      1. Bệnh lý
        1. Xơ vữa ĐM ( 90%)
        2. Tiểu đường : thoái hóa lớp áo giữa ĐM
        3. Nhiễm trùng : Lao, giang mai , Salmonella, Staphyloccocus, viêm Takayaki
        4. Loạn sản cơ thành mạch
          1. HC Marfan( người khổng lồ) , Ehlers-Danlos ( người dẻo)
      2. Chấn thương
      3. Phình ĐM chủ bụng
        1. Giãn khu trú ĐM chủ dưới cơ hoành > 1,5l ĐK bình thường
        2. Tỷ lệ tử vong cấp cứu = 40-50%
        3. Tỷ lệ tử vong PT khi túi phình vỡ = 90%
        4. Các yếu tố nguy cơ
          1. Hút thuốc lá
          2. Tăng lipid máu
          3. THA , ĐTĐ, RL CH mỡ máu
          4. Nam giới
          5. TS GĐ : 15% di truyền
        5. Yếu tố can thiệp vào tính toàn vẹn của thành ĐMC
          1. Elastin và Collagen trưởng thành
          2. Elastin : chịu lực chính , có độ đàn hồi , giảm dần từ trên xuống , tăng Metalloproteinase chất gian bào -> gây thoái hóa
          3. Collagen: mạng lưới vũng chắc
          4. Homocysteine huyết tương
          5. Gia tăng Apoptosis trong lớp áp giữa thành túi phình
          6. P tử kết dính ( ICAM-1) ở ĐM
          7. Huyết khối trong lòng túi phình
        6. Lâm sàng
          1. Không có triệu chứng . Sờ thấy khối đập ở vùng thượng vị
          2. Có thể nhầm lẫn : thể trạng gầy , THA ĐM chủ uốn khúc
          3. Hiếm hơn : Trc chèn ép tại chổ : chán ăn. nôn ói , thận ứ nước , đau lưng mã tính
          4. SA giữ vai trò phát hiện hay tầm soát
      4. Phình ĐMC bụng vỡ
        1. Túi phình càng lớn nguy cơ vỡ càng cao
          1. ĐK < 4 cm : 0%
          2. ĐK 4-5 cm : 0,5 -5%
          3. ĐK 5-6 cm : 3-15%
          4. ĐK 6-7cm : 10-20%
          5. ĐK 7-8cm L 20-40%
          6. > 8 cm : 30-50%
        2. LS vỡ phình ĐM
          1. Đau bụng đột ngột hoặc đau lưng lan ra hông và bẹn , khối phồng đập
          2. Tụt HA thoáng qua ( 26%)
          3. bụng ấn đau, mất tri giác (50%)
          4. Vị trí vỡ : 20% mặt trước xoang bụng , mất máu nhanh
          5. 80% : mặt sau khoang phúc mạc , khối máu tụ chèn ép gia tăng
      5. Phình ĐM ngoại vi
        1. Phình ĐM khoeo và phình ĐM đùi
        2. Ng. nhân : xơ vữa , CT, NT
        3. Trchuwngs : đau , tê, mau mỏi, chuột rút
        4. Khám thấy : Mạch đập yếu, ranh giới rõ, Tiếng thổi tâm thi
        5. Điều trị : Mổ cắt bỏ túi phình - khâu lại : Túi phình có cổ , túi phình nhỏ và dài
        6. Cắt đoạn ĐM có khối phồng , nối ĐM tận- tận / ghép mạch
    4. 4. CLS
      1. SA
        1. SA mode B : chi phí thấp nhất, không xâm lấn , nghi ngờ , theo dõi
        2. Nhược điểm : Bn béo phì hoặc nhiều hơi ruột nôn , không thể xđ chính xác túi phình vỡ , mức độ lan rộng của túi phình lên trên ĐM thận
      2. CT scan
        1. Xđ chính xác vỡ túi phình 90%
      3. MRI
        1. Trên Bn có CCĐ thuốc cản quang ( suy thận )
      4. MRA
        1. ĐG trước mổ : ĐM kế cận có bị tắc hay không
    5. 5. Điều trị
      1. Nội khoa
        1. TD qua SA, bỏ hút thuốc, kiểm soát HA tích cực
      2. Ngoại khoa
        1. Cắt túi phình , ghép ống thận nhân tạo thẳng hoặc nhánh
        2. Đặt mảnh ghép nội mạch
  2. CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
    1. 1. Nguyên nhân
      1. Do bạch khí : do vật sắc nhọn cắt ngang mạch máu
      2. Do hỏa khí : mảnh bom , mảnh mìn, lựu đạn, súng ngắn
      3. Do đầu xương gãy , Đụng giập mm
      4. Do thầy thuốc, do tiêm chích : người nghiện , ĐM đùi : chảy máu tức thì hay phình giả ĐM
    2. 2. GP
      1. 1. cấu trúc thành mạch
        1. Lớp áo trong
          1. TB nội bì gắn chặt nền ngoại bào , ngăn không cho tiểu cầu bám vào thành mạch
        2. Lớp áo giữa
          1. TB cơ trơn , sợi collagen , sợi đàn hồi
          2. Cơ co rút theo 2 trục : trục dọc ( thành mạch ) và trục ngang ( hướng chu vi _
        3. Lớp áo ngoài
          1. Sợi LK , nhiều mạch máu, TK giao cảm
          2. Khó tồn thương do tính chất dai và chắc
        4. TM : Khác hướng TB cơ trơn trong thành mạch , thành TM mỏng hơn
      2. Các vòng tuần hoàn phụ
        1. Vùng khớp vai : hệ thống phong phú Vùng gối : nghèo nàn
      3. 2. Hình thái tổn thương ĐM
        1. Vết thương rách thành bên hoặc vết thương đâm xuyên
          1. tổn tương 3 lớp không đứt hết chu vi , chảy máu nhiều , tự cầm khó
        2. Vết thương cắt đứt đôi hoặc mất đoạn
          1. Đứt toàn bộ chu vi , hình thành cục huyết khối -> cầm máu tốt
        3. Thương tổn lớp áo giữa và lớp nội mạc
          1. Rách 1 phần nội mạc
          2. Do CT kín hay thầy thuốc -> gây tắc mạch
          3. Tạo thành vạt nội mạc
          4. Làm nghẹt lòng mm đầu xa
          5. Tổn thương áo giữa và nội mạc , lớp áo ngoài còn nguyên vẹn -> máu tụ làm nghẹt lòng mạch máu
    3. 3. Chẩn đoán
      1. LS
        1. Tổn thương mm kèm gãy xương
        2. Khám phần xa dưới chi tổn thương
          1. 5 triệu chứng của TM cấp tính
          2. Đau , chi lạnh, trắng bệch, liệt , mất cảm giác
        3. Máu có thể tự cầm
          1. Co mạch hình thành cục máu đông
          2. Sốc hay tụt HA -> giảm bớt chảy máu
          3. Khối máu tụ chèn ép vào m máu -> cầm máu
      2. CLS
        1. SA mạch máu
          1. ưu điểm : rẽ , dễ
          2. Khuyết : phụ thuộc vào người làm siêu âm
        2. Chụp mạch máu cắt lớp điện toán đa đầu dò ( MDCTA)
          1. Ưu : không xâm hại , chi phí chất nhận được , độ nhạy , đặc hiệu cao , Tg ngắn
          2. Khuyết : Phơi nhiễm tia X, thuốc cản quang, gây độc cho thận, giảm chính xác khi mm bị canxi hóa
        3. X-Quang động mạch ( DSA)
          1. Ưu : Tiêu chuẩn vàng để ĐG mm
          2. Hạn chế : xâm lấn, đắt tiền , mất nhiều TG, bn ổn điịnh, không có nguy cơ thiếu máu nuôi chi cấp tính
    4. 4. Điều trị
      1. Sơ cấp cứu
        1. Mục đích : cầm máu tạm thời + chống sốc
        2. Băng ép có trọng diểm
        3. Đặt garo
          1. Trường hợp áp dụng
          2. Mỏm cụt
          3. Chi tổn thương không còn khả năng bảo tồn
          4. Băng ép không có KQ, TG vận chuyển ngắn 1-2 giờ
          5. Chờ mổ
        4. Chú ý: bất động xương khớp tổn thương kèm theo , hạn chế dùng kẹp Kelly kẹp mò
      2. Phục hồi lưu thông mạch máu ( tuyến chuyên khoa)
        1. Vt hở có tổn thương mm
          1. Cắt lọc VT và cột thắt nếu không tái tạo : ĐM cảnh ngoài , ĐM cột sống , ĐM trụ , ĐM quay, ĐM chậu trong , DdM đùi sâu
        2. VT kín có tổn thương mm
          1. PP phục hồi ĐM
          2. Khâu - vá - ghép- cầu nối ĐM
          3. Nguyên tắc khâu nối mm cần tôn trọng
          4. Khâu lộn nội mạc ra ngoài
          5. Miệng nối kín , thông tốt
          6. Miệng nối không căng , không chảy máu
          7. Miệng nối được che phủ bởi mô lành sau mổ
          8. Điều trị PT
          9. Phẩu trường rộng rãi, Đường mổ dọc theo đường ĐM , Kiểm soát đầu gần đầu xa , Cắt lọc phần ĐM bị tổn thương, Dùng ống thông Fogarty lấy cục máu động , Bơm rữa bằng Heparin
        3. Chỉ định mở cân giải áp
          1. Phù nề , Choáng tụt HA kép dài , cột thắt mm mà không phục hồi lưu thông
        4. CĐ đoạn chi
          1. CT dập nát nhiều
          2. Tình trạng toàn thân nguy kichh
          3. Tổn thương phối hợp : sọ não, ngực, bụng
          4. DH thiếu máu chi không hồi phục : mất vđ , cảm giác, cứng khớp , mảng tím , phỏng da, cơ nhợt mất trương , không co
    5. 5. Biến chứng
      1. Chảy máu
      2. Tắc miệng nối ĐM
      3. Nhiễm trùng vết mổ
      4. Phù nề
      5. Hoại tử
      6. CHi mất chức năng
      7. Tổn thương sau tái tưới máu
        1. Tăng áp lực trong khoang cơ -> hoại tử TB cơ + STC -> Điều trị = rạch cân cơ, giải áp
  3. CHẤN THƯƠNG NGỰC
    1. 1. GP
      1. Lồng ngực : giới hạn trên là hố thắt ngực , dưới là cơ hoành
        1. Đỉnh phổi : nhô lên xương đòn
        2. Vòm hoành : nâng cao lên liên sườn 4 ( nằm ngữa ) Hạ xuống tận ls 10 ( đứng và phổi nở tối đa)
      2. Khoang màng phổi
        1. Luôn là khoang ảo
        2. Khoang thật khi có tổn thương MP ( tràn máu tràn khí MP ) , 25% CĐ có dầy dình từng phần hoặc toàn phần do tổn thương hay viêm
      3. Sự đáp ứng sinh lí máu chảy
        1. Khoang lồng ngực
          1. 3l máu
          2. > gây sốc mất máu nặng
        2. Khoang ngoài tim
          1. 100ml
          2. > cản trở sự về máu TM và đổ đầy TK tâm trương gây chèn ép tim cấp và sốc
      4. Những yếu tố thiết yếu cho hô hấp
        1. Áp lực âm khoang Mp
        2. HĐ đồng bộ hệ thống cơ xương của lồng ngực
        3. Đường thở thông thoáng
        4. Yếu tố đe đọa tính mạng
          1. TKMP, TMMP
          2. Mảng sườn di động
          3. Tắc nghẽn hoặc tổn thương đường thở
    2. 2. Sinh lí bệnh học của CT ngực
      1. RL SL
        1. Giảm O2 máu
          1. Do tắc nghẽn HH , áp lực lồng ngực thay đổi , tỷ lệ thông khí- tưới máu không cân xứng , giảm thể tích máu
        2. Tăng CO2 máu
          1. Do HH không thích hợp Xẹp phổi Hôn mê do CTSN Nhiễm độc ngoại sinh ( do thuốc hay do say rượu)
        3. Toan hóa máu
          1. Giảm tưới máu do mất máu
      2. Nguy cơ thiếu O2 đến mô
        1. Hô hấp ( Giảm TK phổi )
          1. Tổn thương thành ngực
          2. Tổn thương Phổi - MP
          3. Tổn thương KPQ
          4. Xuất tiết và ứ động trong CT ngực
          5. Chảy máu tiểu PQ , tăng tiết và co thắt PQ, phù phổi
        2. Tuần hoàn
          1. Giảm KL tuần hoàn
          2. Tim và mạch máu lớn bị chèn ép hoặc xoắn vặn
          3. Suy cơ tim do thiếu dưỡng khí
    3. 3. LS
      1. 1. Chấn thương ngực kín
        1. LS
          1. Bệnh sử + cơ chế CT + TG
        2. CLS
          1. X quang cấp cứu
          2. Chỗ gãy sườn, TK - máu MP, tràn khí trung thất , dấu vỡ hoặc thoát vị hoành
          3. CT scan ngực
          4. Pb dập phổi và tụ máu nhu mô phổi Tổn thương các mạch máu lớn trong lồng ngực
          5. Khí máu ĐM
          6. TD tình trạng suy hô hấp
      2. 2. Vết thương thấu ngực
        1. Vết thương ngực hở
          1. Là vết thương thấu ngực còn thông thương với MT bên ngoài
          2. LS : dấu phì phò ngay vết thương và có hiện thở kiểu quả lắc đồng hồ sau mỗi nhịp thở
          3. Nguyên tắc điều trị
          4. Biến VT hở thành VT ngực kín ngay
        2. Vết thương ngực kín
          1. Là vết thương thấu ngực được bịt lại bởi cục máu hoặc các cấu trúc cân cơ bênh ngoài / được tuyến trước xử lí
      3. 3. Sơ cứu BN
        1. A
          1. Đảm bảo trao đổi khí , cẩn thận tổn thương cổ, gây ngưng thở hoặc liệt tứ chi
        2. B
          1. Dẫn lưu sớm + thở O2 ngay
        3. C
          1. Cầm máu + Bù đủ dịch + Chọc hút chèn ép tim cấp
        4. D
          1. ĐG tình trạng xuất huyết sọ và chết não
        5. E
          1. Bộc lộ đầy đủ và khám toàn diện tránh bỏ sót
    4. 4. Các thể LS xử trí tối khẩn
      1. KPQ
        1. Vỡ khí - PQ
          1. CĐ sớm ( nội soi KPQ) + PT phục hồi
        2. Tắc nghẽn khí đạo
          1. Cổ ngửa tối đa + cố định cằm để hầu họng được thông thoáng
      2. Phổi
        1. Mảng sườn di động + dập phổi nặng
          1. Đặt NKQ, giảm đau hiệu quả , hạn chế dịch truyền
        2. TMMP nặng
          1. Hồi sức
        3. TKMP áp lực
          1. Chọc hút + dẫn lưu
      3. Chèn ép tim cấp
        1. Chọc hút + khâu phục hồi vết thương
      4. Xé rách ĐM chủ
        1. mở ngực hoặc mở xương ứng khâu lại khẩn cấp
      5. Vỡ cơ hoành và thoát vị hoành
        1. PT khâu lại cơ hoành và đưa tạng về ổ bụng
      6. Thủng - vỡ thực quản
        1. TG vàng : 8-12h
  4. TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
    1. 0. Đại cương
      1. Các PP điều trị tắc ĐM cấp tính
        1. Thuốc kháng đông máu
        2. PT
        3. Tan huyết khối
        4. Lấy huyết khối cơ học
    2. 1. Phân biệt huyết khối và huyết nghẽn
      1. Thuyên tắc ĐM
        1. Nút : vật di chuyển trong lòng ĐM và làm tắc nhánh ĐM ngoại vi
      2. Huyết khối ĐM
        1. Hình thành tại chỗ ĐM , trên mảng xơ vữa ĐM tiến triển
    3. 2. Ng. nhân
      1. Nguồn gốc tại tim
        1. 80-90%
        2. Rung nhĩ
          1. Tạo cục huyết nghẽn = do nhiều tiểu cầu
        3. NMCT cấp
        4. Thay van tim nhân tạo
        5. U trong tim
          1. Thấp tim
          2. Tắc mạch nghịch lý
      2. Nguồn gốc không tại tim
        1. 5-10%
        2. Túi phình ĐM hoặc mảng loét do xơ vữa ĐM Bóc tách ĐM chủ , Bệnh lí tăng đông máu
        3. Thủ thuật can thiệp nội mạch
      3. Nguồn gốc khoog rõ ràng
        1. 5-10%
    4. và diễn tiến bệnh học
      1. Tạo cục máu đông thứ phát
        1. Do ĐM phía dưới co lại , hình thành cục máu đông dưới chỗ tắc
          1. Xử trí = sd thuốc kháng đông
          2. Nguyên nhân gây hoại tử chi
        2. Cục máu đông trong TM và mao mạch được hình thành do hiện tượng ngưng tập hồng cầu
          1. Ng. nhân gây phù nề chi
      2. Ảnh hưởng trên mô vùng bị tắc ĐM
        1. Bị thiếu máu nuôi
          1. Mức độ phụ thuộc : vị trí ĐM tắc, SL , cung lượng tim
        2. CH TB sẽ xảy ra theo con đường yếm khí gây ảnh hưởng toàn thân , thận
          1. TG chịu tổn thương
          2. TK : 4-6h sau thiếu máu
          3. Cơ : hoại tử : 6h
          4. Da và mô dưới da : 12-24h
    5. Sinh bệnh học
      1. Hậu quả tắc Đm phụ thuộc vào yếu tố sau
        1. Kích thước ĐM bị tắc
        2. Mức độ tắc
        3. Tuần hoàn bàng hệ trước đó
        4. TG bị tắc
          1. 4-6h : Tg vàng
        5. Toàn thân : HC tái tưới máu
          1. CH yếm khí : sinh ra a. lactic, myoglobin , LDH, SGOT, creatinin , phosphokinase, pH giảm , K cao
          2. Hậu quả : K máu tăng, toan CH , đái ra myoglobin , viêm ống thận cấp
        6. Phù chi , HC chèn ép khoang
    6. 3. CĐXĐ
      1. LS
        1. Đột ngột với trchung 6P
          1. Đau ,
          2. DH luôn luôn có . Thường gặp . Không thấy trên BN mất tri giác hoặc xảu ra trên chi bị liệt trước đó
          3. Mất mạch
          4. Khách quan , khám được trên BN liệt và mất tri giác
          5. Tê bì
          6. Cảm giác nông giảm -> cảm giác sâu
          7. Tái nhợt
          8. Xuất huyết hoại tử ở vùng mô bị thiếu máu nuôi
          9. Nặng : nốt phồng nước dưới da và hoại tử
          10. Lạnh chi
          11. Liệt cơ
          12. Trchung đầu tiên
          13. Có giá trị tiên lượng cao , càng sớm BN càng nặng
        2. Khám chú ý
          1. Cảm giác , VĐ , Tình trạng da, sự sống cơ, mạch
          2. Vị trí nhiệt độ thay đổi
          3. Lạnh ở cổ bàn chân : tắc khoeo
          4. Trên gối : tắc ở chạc ba đùi nông và sâu
          5. Nửa đùi 1 bên : tắc ở ĐM chậu
          6. Cả 2 bên lạnh cùng phía bụng dưới và mông : tắc chạc ba DDM chủ chậu
      2. CLS
        1. SA Doppler ĐM
          1. ĐG về hình thái học và huyết động học
          2. XĐ vị trí tắc nghẽn và mức độ xơ vữa thành mạch
        2. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu
          1. XĐ vị trí ĐM tắc + ĐG tổn thương tại thành mạch + ĐG tuần hoàn bàng hệ + Tắc cấp tính trên nền mạn
        3. Chụp ĐM xóa nền ( DSA)
          1. Can thiệp nội mạch : tan huyết khối , lấy huyết khối , nong mạch , đặt stent
        4. XN khác
          1. XN huyết học , chức năng thanah, ion đồ, KM ĐM , Điện tâm đồ , SA tim
      3. ĐG mức độ nặng
        1. IIA
          1. Đe dọa giới hạn
          2. Cứu được nếu điều tri nhanh chóng
          3. Mất cảm giác vùng đầu chi
          4. Không yếu cơ , không bắt được phổ ĐM
        2. IIb
          1. Đe dọa tức thì
          2. Cứu được nếu điều trị tức thì
          3. Mất cảm giác + Đau lúc nghỉ
          4. Không yếu cơ , không bắt được phổ ĐM
    7. 4. PP điều trị tắc ĐM cấp tính
      1. Nội khoa
        1. Liệu pháp Heparin
          1. Tiêm TM nhanh : 60 UI/kg Truyền TM duy trì : 12-15 UI/kg/h XN apTT mỗi 4-6h , duy trì aPTT gấp 2-3l bth
        2. Điều chỉnh RLĐG, toan CH, bù dịch, truyền máu
      2. Ngoại khoa
        1. Lấy bỏ huyết khối = Fogarty
        2. Bắc cầu ĐM
        3. Rạch cân giải áp
        4. CĐ cắt cục chi : Bn suy thận cấp
      3. Can thiệp nội mạch
        1. lấy máu đông theo cách cơ học
        2. Tan huyết khối
    8. 5. RL sau phục hồi lưu thông ĐM bị tắc cấp tính
      1. Thương tổn ĐM
        1. 1% : thủng thành mạch , lóc ĐM , giả phồng, thông ĐTM hoặc vỡ bóng gây tắc mạch
      2. Tắc lại ĐM
        1. Hình thành lại huyết khối hoặc vật gây tắc khác trôi đến
      3. HC chèn ép khoang
        1. Do tăng tính thấm thành mạch ở vùng mô bị thiếu máu nuôi cấp tính -> phù nề -> Rạch cân giải áp ở cẳng chân
      4. Biến chứng chuyển hóa
        1. Do SP chuyển hóa
        2. Xử trí : Dùng bicarbonat để chống toan CH , Tiêm insulin và glucose đối với K tăng cao Lợi tiểu hoặc thận nhân tạo để điều trị thiểu niệu hoặc vô niệu Mở TM để rữa sau khi đã lấy vật tắc ĐM , lấy 300-500 ml máu TM
  5. Thông Động TM
    1. 0. Đại cương
      1. Tình trạng lưu thông máu bất thường giữa ĐM và TM không qua hệ thống giường mao mạch
      2. Phân loại : Thông động TM mắc phải / bẩm sinh
      3. Mắc phải : hậu quả của bệnh mắc phải : CT và VT mạch máu , thủ thuật , sau phình vỡ, NT
    2. 1. SLB
      1. Tuần hoàn
        1. Tim tăng nhịp bóp : bù KL máu đi tắt
        2. tăng Thể tích máu lưu thông: có sự thẩm thấu vào thành mạch
      2. Vùng tổ chức phía ngoại vi chỗ thông
        1. Thiểu dưỡng , phù nề ngày càng nặng
    3. 2. Phân loại
      1. Nguyên nhân hoặc hình thái tổn thương
    4. 3. Lâm sàng
      1. Ranh giới không rõ ràng
      2. Nghe : tiếng thổi liên tục , mạnh lên thì tâm thu , rung miu
      3. Ép ĐM phía trên : nhỏ lại , tiếng thổi và rung miu đều giảm hoặc mất
      4. Ấn vào thì mạch chậm ( DH Branham) / Tchung suy thất trái hoặc suy tim toàn bộ
    5. 4. CLS
      1. SA Doppler
        1. XĐ hình dạng, kích thước, tốc độ, lưu lượng , hướng
      2. Chụp ĐM
        1. XĐ tình trạng hệ tuần hoàn bên
      3. Chụp Cắt lớp vi tính
        1. Mối tương quan GP khối thông với CQ lân cận
    6. 5. Biến chứng
      1. Suy tim , thiểu dưỡng , vỡ khối
    7. 6 . Điều trị
      1. mổ sớm
        1. PT bảo toàn dòng máu
          1. Khâu bịt lại lỗ thông theo PP Matas
          2. cắt bỏ đường thông và khâu lại thành bên ĐM - TM
          3. Cắt bỏ đoạn Đ-TM có lỗ thông , khâu nối tận- tận
          4. BP ghép mạch : - Ghép mạch tự thận - Ghép mạch đồng loại : người chết - Ghép đoạn mạch nhân tạo
        2. PT thắt mạch máu
          1. Chỉ dùng khi hệ thống tuần hoàn bên phát triển tốt
          2. Thắt ĐM phía trung tâm
          3. Thắt cả 2 đầu ĐM
          4. Thắt cả 2 đầu TM
          5. Thắt cả 4 đầy mm
  6. CT ngực
    1. Dạng LS thường gặp và hướng xử trí
      1. LS
        1. Thành ngực được cung cấp máu dồi dào
          1. ĐM ngực trong
          2. ĐM ngực ngoài
          3. Bó mạch gian sườn
        2. Triệu chứng
          1. X- Quang
          2. Hình ảnh mất liên tục và sự di lệch của bờ dưới xương sườn
          3. 3-6 tuần sau CT : can xương quanh chỗ gãy có thể thấy trên X- Quang
          4. LS
          5. Đau ngực- bụng do tổn thương TK liên sườn
          6. Gãy x.s gây mất máu
          7. 1 xs + tổn thương bm gian sườn kế cận -> mất 100-150 ml máu
          8. TK MP / +- TMMP
          9. Gãy x. sườn 4-9
          10. Tổn thương phổi, MP, PQ, tim
          11. Gãy X. xườn 9 -12
          12. Tổn thương tạng như lách, thận, gan
        3. Mảng sườn di động là > 3 x . sườn liên tiếp bị gãy ít nhất 2 nơi
          1. SLB
          2. Sự thay đổi HH của thành ngực ( chuyển động đảo nghịch )
          3. Dập phổi bên dưới
          4. Đau do gãy nhiều X. sườn gây hiện thướng " bó phổi " -> cản trở BN ho khạc đàm -> Giảm TK phổi , xẹp phổi thường VP
          5. CĐ : hình ảnh hô hấp đảo nghich
        4. Gãy xương ức
          1. Giữa và trên x. ức : hậu quả đạp ngực vào tay lái ô tô
          2. CĐ : ấn đay chói, phù nề , biến dạng x. ức
          3. CLS : X- quang ngực nghiêng
        5. Tràn khí dưới da
          1. 12-25% CT ngực
          2. Sờ thấy tiếng lép bép dưới da
        6. Ngạt
          1. Hấp hối với xanh tím vùng đầu , phù , đốm xuất huyết, chảy máu, bầm quanh nhãn cầu
        7. TKMP : gây ra bởi gia tăng đột ngột áp lực , đâm thủng trực tiếp từ x. sườn
          1. TKMP đơn thuần
          2. Lượng ít : giảm 1/3 V phổi bình thường Lượng nhiều : phổi co nhưng không đẩy lệch trung thất
          3. Ls : khó thở , HC " 1 tăng , 2 giảm " : Gõ vang, rung thanh giảm , âm phế bào giảm
          4. TKMP áp lực
          5. phổi co lại hoàn toàn về rốn phổi , đẩy lệch trung thất , tụt HA , suy HH cấp
          6. LS : khó thở , thở nhanh , tụt HA , toát mồ hôi , TM cổ nổi
          7. Cấp cứ -> chọc hút bằng kim lớn ngay
          8. TKMP hở
          9. Lệch trung thất , giảm máu TM trở về
          10. LS : giảm O2, tăng Co2 máu , tụt HA , SHH , suy tuần hoàn
        8. TMMP : BC rất hay gặp , ng .nhân thường do rách phổi , tổn thương bó mạch liên sườn, rách thành ngực , tổn thương ĐM vú , mm lớn trong ngực
          1. Hc 3 giảm : rung thanh giảm , gõ đục , mất âm phê bào
          2. XĐ X- quang ngực thẳng , 3 mức độ
        9. Dập phổi : xẹp phế nang và đông đặc nhu mô phổi
          1. Gây suy hh trên BN CT ngực , RL sinh lý
          2. LS ; khó thở , thở nhanh nông , ho ra máu , tím tái ,tụt HA
          3. Khám : ran ẩm và rì rào PN giảm bên tổn thương
          4. X- Quang : Dập phổi với đám mờ phế nang không rõ nét , đông đặc lan tỏa
          5. xuất hiện trong 6h đầu, khỏi trong vòng 3-10 ngày
          6. CT scan : nhạy hơn X- quang ( 21% thấy được)
          7. Tiến triển theo TG
      2. Điều trị
        1. - TD _ Truyền máu _ Hút khối máu tụ / cột mạch máu đang chảy
        2. Điều trị gãy x, sườn
          1. Băng keo thun bản rộng băng nửa ngực
          2. không sử dụng
          3. Gãy từ 1 -2 x. sườn + k tổn thương P/ Mp
          4. Ngoại trú
          5. Nội trú
          6. Người già
          7. Gãy > 3 X.xườn
          8. Nhập viện
          9. Giảm đau
          10. Thuốc Giảm đau vùng : phong bế TK liên sườn, giảm đau ngoài màng cứng
          11. Kích thích hô hấp
          12. Điều trị thương tổn
        3. Điều trị mảng sườn di động
          1. Sơ cứu
          2. Tránh hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất
          3. Bằng đặt 1 vật mềm lên vùng mảng sườn di động , băng ép tạm thời
          4. Giảm đau , đặt NKQ , thở máy
          5. PT : khâu chỉ thép, xuyên đinh , bọc mảnh KL
          6. CĐ Pt cố định mảng sườn di động : mở ngực cấp cứu xử trí thương tổn , cai máy thất bại , biến dạng mất thẩm mỹ
        4. Điều trị gãy xương ức
          1. Đặt monitor , ECG theo dõi
          2. PT hiếm khi cần : CĐ với BN đau kéo dài , DH biến dạng thẩm mỹ
        5. Điều trị TK dưới da
          1. Khí tự hấp thu trong 5-10 ngày
        6. Điều trị ngạt
          1. Hồi sức , oxy liệu pháp , nằm đầu cao
        7. Xử trí
          1. TKMP đơn thuần
          2. Đặt ống dẫn lưu , trước khi thở máy
          3. TKMP áp lực
          4. Chọc hút kim lớn , cấp cứu
          5. TKMP hở
          6. Bịt kín băng gạc, dẫn lưu MP -> khâu kín VT để tránh tràn khí MP áp lwujc
        8. Điều trị TMMP
          1. Bồi phụ tuần hoàn
          2. 85% tự hồi phục
          3. 15% : CĐ mở cấp cứu ngực
          4. TMMP lượng lớn : > 1500 ml TMMP tiếp diễn : 200-300ml liên tục trong 3-4h
          5. VT tim - CT kím vỡ tim VT toác rộng thành ngực
          6. Tổn thương KQ, TQ, mm lớn lồng ngực
        9. Điều trị dập phổi
          1. Oxy liệu pháp và vật lí trị liệu hô hấp
          2. Giảm đau
          3. Truyền dịch và hồi sức
          4. Tránh quá tải dịch và phù phổi , tránh giảm thể tích nội mạc
          5. Thở máy : đặt NKQ khi dập phổi nặng , PaO2 < 65 mm Hg
          6. Corticosteroid và KS dự phòng