1. KHUNG CHẬU NỮ
    1. 1. Đại cương
      1. Đường vô danh chia khung chậu thành 2 phần
        1. Phần trên : đại khung
        2. Phần dưới : tiểu khung
          1. Có ý nghĩa đối với sanh
      2. Caldwell- Moloy chia khung chậu thành 4 dạng
        1. Không phải tất cả khung chậu đều được đo khi khám lâm sàng
      3. Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương
        1. Phía trước và 2 bên
          1. 2 xương cánh chậu nối nhau ở khớp vệ
        2. Phía sau
          1. 2 xương
          2. Trên : xương cùng
          3. Mặt trước lồi
          4. Mặt sau lõm và 2 bờ 2 bên
          5. x. cùng Nối với xương cánh chậu bằng khớp cùng - chậu
          6. Dưới : xương cụt nối với nhau bởi khớp cùng - cụt ( Khớp bán động)
          7. Mỏm nhô
          8. Trên cùng của xương cùng S1
          9. Đo đường kính trước sau của eo trên
          10. Khó sờ chạm mỏm nhô khi khám âm đạo
    2. 2. Đại khung
      1. Chỉ là cấu trúc nâng đỡ tử cung
      2. Hình trám Michaelis
        1. Không cân đối thì khung chậu méo
        2. Nối 4 điểm
          1. Trên : gai đốt sống TL 5 ( L5)
          2. 2 bên : 2 gai chậu sau trên
          3. Dưới : đỉnh nếp liên mông
    3. 3. Tiểu khung
      1. Là 1 ống cong về phía trước
      2. Vai trò tiên lượng cuộc sanh
      3. Thành trước : khớp vệ dài 5 cm
      4. Thành sau : hệ thống xương cùng và cụt dài 10-15 cm
      5. Tiểu khung chia làm 3 eo
        1. Eo trên
          1. Thai đi qua : lọt
        2. Eo giữa
          1. Xuống
        3. Eo dưới
          1. Sổ
  2. SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG
    1. 1. Đại cương
      1. Sự thụ tinh
        1. 1 TB đực ( tinh trùng ) + 1 TB cái ( noãn) = 1 TB mới ( Trứng đã được thụ tinh)
          1. 1/3 ngoài của ống dẫn trứng
          2. 200 triệu tinh trùng/ 1l phóng tinh vào âm đạo
          3. Âm đạo có nút nhầy , nhưng GĐ trước rụng trứng nhờ estradiol làm mềm nút giúp tt qua dễ dàng
          4. Khi tt vượt qua được màng trong suốt của noãn , có sự hòa hợp vỏ bọc noãn vs vỏ bọc tt .
          5. 1 PƯ vỏ noãn ngăn tt khác không được lọt vào chất noãn
        2. Giao tử
          1. Là TB sinh dục có nhiệm vụ sinh sản , không giống bấy kỳ 1 TB nào khác
          2. Có 2 loại
          3. Giao tử đực
          4. Tinh trùng
          5. Sự sinh tinh ( liên tục)
          6. Có 3 GĐ
          7. SX TB mầm ( giao tử )
          8. Biệt hóa chức năng ( giảm phân)
          9. Biệt hóa cấu trúc -> hoạt hóa khả năng di động
          10. Tinh trùng Sinh trong ống sinh tinh
          11. Có khả năng di động khi đến ống mào tinh
          12. Bắt đầu từ tuổi dậy thù ( 200 triệu mỗi ngày)
          13. Dự trữ tại mào tinh , ống tinh và phần lớn là túi tinh
          14. Qua 5l phân chia , tạo 32 TB , kéo dài 74 ngày
          15. Cấu trúc tinh trùng
          16. Đầu ( chứa NST ) có hình tròn
          17. Bảo vệ 3/4 phía trước bởi thể cực đầu
          18. Vì thể cực đầu chứa nhiều men ảnh hưởng protein của vỏ noãn như Hyaluronidase Fertilysinse
          19. Đuôi
          20. Nối với đầu qua đoạn cổ
          21. Trục đuôi : nhiều cặp ống ngoại vi và 1 cặp ống trung tâm -> tạo ra sự cử động của đuôi
          22. Đặc điểm tinh trùng
          23. Chiều dài 65 um
          24. SL : 60-120 triệu tinh dịch
          25. Tỷ lệ hđ lúc mới phóng > 80%
          26. Tốc độ di chuyển 1,5 -2,5 mm/p
          27. TG sống pH âm đạo -> sống < 2h pH ổng cổ tử cung -> sống 2-3 ngày pH vòi tử cung -> sống thêm được 2-3 ngày
          28. Giao tử cái
          29. Noãn
          30. Sự sinh noãn ( không liên tục)
          31. Sự rụng trứng khoảng ngày 12- 14 của CK kinh
          32. GĐ nang trứng
          33. GĐ hoàng thể
          34. Sau rụng trứng
          35. Nếu không có thụ tinh , hoàng thể thoái hóa -> kinh nguyệt
          36. 36h trước rụng trứng có sự tăng LH thúc đẩy trứng chín nhanh
          37. Noãn rụng kèm màng trong suốt + TB gò noãn + TB vòng tia + TB hạt
          38. Đi vào loa vòi tử cung
          39. Những bất thường trong sự sinh giao tử
          40. Bất thường về hình thái
          41. Dễ thấy ở tinh trùng hơn là ở noãn
          42. Tinh trùng 2 đầu
          43. Bất thường về NST
          44. Sự phân chia NST thường và NST giới tính
      2. Sự thụ thai
        1. Sự thụ tinh + làm tổ của trứng
          1. Sau khi làm tổ : Trứng phát triển thành thai và các phần phụ của thai ( bánh nhau , màng nhau, dây rốn và nước ối)
    2. 2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh
      1. 1. Sự di chuyển của trứng
        1. Sự thu tinh
          1. 1/3 ngoài vòi tử cung ( vóng vòi tử cung)
        2. 2/3 còn lại của vòi tử cung mất 3-4 ngày
        3. Sống tự do trong buồng tử cung 2-3 ngày nữa
      2. 2. Sự phân bào của trứng
        1. Số TB
          1. 1
          2. 2
          3. 4 TB mầm bằng nhau
          4. 8 TB
          5. 4 TB mầm to
          6. Lá thai , phát triển thành thai nhi
          7. Lá thai ngoài
          8. Ngày t6-7
          9. Lá thai trong
          10. Ngày t8
          11. Phôi thai đã được gọi là thai nhi
          12. Lá thai giữa
          13. Tuần thứ 3 , giữa 2 lá phôi phát triển
          14. 4 TB mầm nhỏ
          15. Phát triển nhanh , bao quanh TB mầm to
          16. -> tạo nên phôi dâu
          17. Ở GĐ phôi dâu , TB trung tâm lớn hơn -> tạo cúc phôi
          18. Nhóm ngoại vi nhỏ hơn GĐ 32 TB -> tiết dịch , tạo thành xoang đẩy cúc phôi về một góc
          19. Tạo thành lá nuôi -> nuôi dưỡng bào thai
      3. 3. Sự làm tổ
        1. Phôi dâu lọt vào khoang tử cung ( ngày 5 -6 sau thụ tinh)
          1. Phôi nang làm tổ vào nội mạc tử cung ( ngày t6 sau thụ tinh) . Màng trong suốt biến mất
          2. Cúc phôi : chứa 2 loại TB
          3. 1 loại là nguồn gốc bản phôi
          4. 1 loại tạo ra phần phụ của phôi
          5. Bắt đầu làm tổ ngày t6 hoặc t7 ở mặt đáy của cúc phôi -> nhờ phân giải lá nuôi hợp bào
          6. bằng cách bài bào mòn và xâm nhập dần dần vào nội mạc tử cung
          7. Cúc phôi bắt đầu tách rời khỏi lá nuôi
        2. Sự phát triển phôi
          1. NST bố : cần thiết cho phần phụ
          2. NST mẹ : phát triển cúc phôi
        3. Vị trí làm tổ
          1. Bình thường
          2. Mặt sau đáy tử cung
          3. Mặt trước và mặt sau thân tử cung
          4. Bất thường
          5. Vòi tử cung
          6. Cổ tử cung
          7. Buồng trứng
          8. Trong ổ bụng
          9. Diễn biến
          10. Ngày 6-8
          11. Dính và bám rễ của phôi
          12. Chân giả xuất phát từ TB nuôi bám vào BM
          13. Liên bào bị tiêu hủy và phôi nang chui qua lớp biểu mô
          14. Ngày 9-10
          15. Phôi qua lớp BM trụ , chư nằm sâu , chưa phủ kín
          16. Ngayg 11-12
          17. Phôi nằm hoàn toàn trong lớp đêm, chưa phủ kín
          18. Ngày 13-14
          19. Phôi nằm hoàn toàn , BM phủ kín .
          20. Trung sản mạc được biệt hóa thành 2 loại TB và hình thành gia nhau đầu tiên
      4. 3 Cơ chế sự di chuyển của trứng
        1. Co thắt cơ trơn của vòi tử cung
        2. CĐ vi nhung mao của niêm mạc vòi
        3. Luồng dịch chảy từ loa vòi -> buồng tử cung
    3. 3. Sự phát triển của trứng đã thụ tinh
      1. Phân chia theo Thời gian phát triển
        1. TK sắp xếp tổ chức
          1. Thụ tinh -> tháng t2
          2. Phôi thai có 3 vùng
          3. Vùng trước
          4. Đầu
          5. Vùng sau
          6. Đuôi và mạng lưới TK
          7. Vùng giữa
          8. Bụng, lưng có rãnh TK
          9. Phía bụng sinh ra nang rốn để cung cấp chất dinh dưỡng
          10. Hệ tuần hoàn nang rốn ( TH thứ nhất )
          11. Cung ĐM của thai các mạch máu phát ra đi vào nang rốn , trao đổi chất dd
          12. Trong nang niệu có phần cuối của ĐMC
          13. Dần phình ra tạo chi trên và chi dưới
          14. Phần phụ
          15. Nội sản mạc
          16. Buồng ối
          17. Do TB của lá thai ngoài tan đi
          18. Trung sản mạc
          19. TB mầm nhỏ phát triển
          20. Lớp ngoài : hội bào
          21. Lớp trong : TB Langhans
          22. Tạo thành các chân giả bao quanh trứng , TK trung sản mạc rậm ( TK nhau toàn diện)
          23. Ngoại sản mạc
          24. Niêm mạc tử cung phát triển thành
          25. NSM tử cung : chỉ LQ tử cung
          26. NgSM trứng : chỉ LQ trứng
          27. NgSM tử cung - trứng : ngoại sản mạc nằm giữa lớp cơ tử cung và trứng
        2. TK hoàn thiện tổ chức
          1. Tháng t3 trở lên
          2. Sự phát triển của phôi
          3. Bộ phận SD rõ rệt vào tháng t4
          4. Bắt đầu vđ cuối tuần t 16
          5. Cuối t6 : da thai còn nhăn
          6. Tháng t7 : da bớt nhăn , có móng tay và móng chân
          7. Các điểm cốt hóa đầu dưới x đùi vào tuần thứ 36
          8. Đầu trên x. chày vào tuần thứ 38
          9. Sống bằng hệ tuần hoàn nang niệu
          10. Lôi kéo dần các mm của nang rốn sang , nang rốn teo dần đi . Thay dần bằng TH nang niệu , rồi dần teo đi thay = ĐM rốn và TM rốn
          11. Sự phát triển của phần phụ
          12. Nội sản mạc
          13. Buồng ói càng rộng
          14. Trung sản mạc
          15. Chân giả tan đi , trung sản mạc nhẵn , chỉ còn phần bám vào tử cung -> thành gai nhau với 2 loại TB
          16. TB hội bào
          17. Đục thủng niêm mạc tử cung -> hồ huyết chứa 2 loại gai nhau
          18. Gai nhau dinh dưỡng
          19. Lơ lủng trong hồ huyết
          20. NV trao đổi chất giữa thai và mẹ
          21. Gai nhau bám
          22. Bám vào nóc hoặc vách hồ huyết
          23. Giữ nhau bám vào niêm mạc tử cung
          24. TB langhans
          25. Ngoại sản mạc
          26. NgSM trứng và tử cung sẽ teo dần , hợp làm 1
          27. NgSM tử cung- nhau
          28. Tiếp tục phát triển và bị đục thành hồ huyết , trao đổi với máu mẹ
  3. THAY ĐỔI GP, SL CỦA NGƯỜI PN MANG THAI
    1. 1. Thay đổi về CQ SD
      1. 1. Tử cung
        1. Vị trí : tiểu khung
          1. tuổi thai ( tuần) = chiều cao ( cm) + 4
          2. Vì sau tháng thứ 2 tử cung mới tăng + 4cm/ 1 tháng
        2. Kích thước
          1. 2x4x6 -> 5,3x8,4x6
          2. Ngày gần sanh : 20x22x32 cm
        3. Thể tích
          1. Không có thai : 10 ml , cuối thai kì 5l - 20l
        4. Trọng lượng
          1. Subtopic 1
      2. 2. Eo tử cung
      3. 3. Cổ tử cung
      4. 4. Âm hộ , âm đạo
      5. 5. Buồng trứng , vòi tử cung
  4. KHÁM THAI VÀ CHĂM SÓC THAI
    1. 0. Đại cương
      1. Thai kì
        1. Thụ thai -> thai trưởng thành
        2. Khám thai giúp ĐG thai nhi và bà mẹ
    2. 1. 9 bước của nd khám thai
      1. B1 :
        1. Hỏi : thông tin và TS bệnh thai phụ
      2. B2
        1. Khám toàn thân
      3. B3
        1. Khám sản khoa
      4. B4
        1. XN
      5. B5
        1. Tiêm phòng
      6. B6
        1. Cung cấp thuốc
      7. B7
        1. GD VS thai nghén
      8. B8
        1. Điền phiếu , quản lý thai
      9. B9
        1. TB KQ khám , hẹn khám , đến cơ sở y tế nếu có DH bất thường
    3. 2. Mục đích khám cho từng GĐ và ND của các lần khám thai
      1. 3 tháng đầu
        1. XĐ
          1. Có thai , SL thai , tình trạng thai
          2. Tuổi thai, ngày dự sinh
          3. Tình trạng SK thai phụ : bệnh lí nội khoa , ngoại khoa và thai kì
        2. Hỏi
          1. Thông tin bn
          2. Kinh nguyệt
          3. TS : nội , ngoại , sản: sinh mổ , có bc khum
          4. BP tránh thai
          5. Triệu chứng nghén , buồn nôn , trào ngược , đầy bụng
        3. Toàn thân
          1. Chiều cao, CN
          2. Bướu giáp, da niêm , phù
          3. DHST , PX , vết sẹo
          4. Tim , phổi
        4. Sản khoa
          1. Âm đạo : bất thường tiểu khung
          2. Đặt mỏ vịt : viêm nhiễm cổ tử cung
          3. Khám âm đạo : DH thai chưa rõ
        5. XN
          1. TPTTBM , XN bệnh truyền nhiễm , đường máu , Rubella
          2. Sàng lọc Thalassemia
          3. Sàng lọc ĐTĐ ( BMI > 29 kg/m2 , TS)
          4. SA thai
          5. Sinh thiết gai nhau
          6. XN sàng lọc - Double test
          7. NST 13,18,21
          8. GĐ 11-> dưới 14
          9. Xn sàng lọc không xâm lấn ( NIPT- Non invasive prenantal test )
          10. NSt thai nhi sớm 9 tuần
        6. Uốn ván
          1. Chưa
          2. Mũi 1 : phát hiện thai
          3. Mũi 2 : sau mũi 1 >= 1 tháng và trước sanh >= 1 tháng
          4. 2 mũi
          5. <5 năm lần 1
          6. tiêm 1 mũi
          7. > 5 năm lần 1
          8. Tiêm 2 mũi
          9. 3,4 mũi
          10. Tiêm nhắc lại 1 mũi
          11. 5 mũi
          12. Tiêm lần cuối cách đây 10 năm -> tiêm thêm 1 mũi nhắc lại
        7. Thuốc
          1. Sắt : 30-60 mg/ ngày , uống lúc bụng đói
          2. Acid folic
          3. 800 ug
          4. Vitamin tổng hợp
          5. Thuốc chống sốt rét
        8. Tư vấn
          1. Di truyền
          2. DD , tăng 1/3 khẩu phần , nhiều nướ c
          3. Không hút thuốc lá , rượu bia
          4. Nghỉ ngơi , ngủ và làm việc
          5. Hành vi sinh hoạt
        9. Subtopic 9
        10. Tái khám
          1. Mỗi 4 tuần
          2. Trchung bất thường : đau bụng , ra nước âm đạo , phù , nhức đầu, chóng mặt
      2. 3 tháng giữa
        1. ĐG
          1. Sự phát triểu thai
          2. SK thai phụ
        2. Hỏi
          1. TS sản khoa
          2. ĐG triệu chứng bất thường
          3. Chảy máu, dịch âm đạo , thai máy , cử động thai
        3. Toàn thân
          1. Da niêm , DHST , bướu giáp
          2. Tim , phổi
        4. SK
          1. Chiều cao vòng vụng , tử cung
          2. Tim thai : TS , tính chất
        5. XN
          1. TPTTB
          2. Protein niệu : thai > 20 tuần nghi ngờ bệnh thận
          3. Đường máu , NP dung nạp khi thai 24-28 tuần có nghi ngờ
          4. Triple test
          5. NST 18,21 và tật chẻ đốt sống thai nhi
          6. AFP , BhCG, Estriol từ tuần 15 -> dưới tuần 20
          7. Chọc ối
          8. 16 tuần , nghi ngờ bất thường NST
          9. SA
          10. ĐG hình thái thai nhi 21-24 tuần
        6. Cúm
          1. chỉ tiêm khi thai phụ sống trong đợt
          2. Uốn ván : như trên
        7. Thuốc
          1. Bổ sunh sắt và a flolic mỗi ngyaf
          2. Canxi
          3. 1000-1500 mg mỗi ngày
          4. Thuốc chống sốt rét
          5. tiêm khi trong khu vực
        8. Tư vấn
          1. Di truyền
          2. Xem KQ xét nghiệm , hành vi , sl
          3. Nuôi con bằng sữa mẹ
          4. VĐ cơ thể
        9. Tái khám
          1. Như 3 tháng đầu
      3. 3 tháng cuối
        1. XĐ + ĐG
          1. XĐ : ngôi thai , TL thai
          2. ĐG : sự phát triển thai
          3. ĐG : SK thai phụ
          4. Tiên lượng sinh thường hay sinh khó
        2. Hỏi
          1. Cử động thai
          2. Chảy máu , dịch bất thường
          3. Cơn co tử cung
          4. DH tiền sản giật : hoa mắt , chóng mặt
          5. DH dọa sinh non / DH chuyển dạ
        3. Toàn thân : như 3 tháng giữa
        4. SK
          1. Chiều cao tử cung , vòng bụng
          2. Khám Lepold : XĐ ngôi , thế, tình trạng lọt
          3. Tim thai : TS , tính chất
          4. Khám cổ tử cung : DH chuyển dạ
          5. ĐG khung chậu
        5. XN
          1. TPTTB
          2. Pro niệu
          3. Đường máu
          4. Béo phì , tăng cân nhanh , TS con to , thai dị tật
          5. SA thai để ĐG thai , ngôi thai , nhau , nước ối
          6. Bổ sinh các XN
        6. Uốn ván + vacin cúm
        7. Thuốc : như tháng giữa
        8. Tư vấn
          1. Chú ý : DH chuyển da sớm : đau lưng , đau bụng , GĐ m XH
          2. Đi lại : di chuyển = đường hàng không , đi lại khoảng cách xa sau 32 tuần
          3. Tiền sản giật : đau đầu , nhìn mờ , đau vùng thượng vị
          4. HD cử động thai
          5. >= 4l /1 h , giảm đi khám
          6. DH chuyển dạ
          7. Đau bụng từng cơn , ra nhớt hồng âm đạo , ra nước âm đạo
          8. HD cách nằn, cách thở khi chuyển dạ và rặn sinh
          9. HD con bú
          10. CS trẻ sơ sinh , tr chứng GĐ sau của thời kì
          11. KH hóa GĐ sau khi sinh
          12. Tiêm phòng sau sinh , hồi sức cho trẻ
  5. NGÔI CHẨM VÀ CƠ CHẾ SINH NGÔI CHẨM
    1. 1. ĐN ngôi chẩm
      1. Ngôi chẩm
        1. 95% trường hợp
        2. Ngôi dọc , đầu ở dưới , trục thai nhi trùng với trục tử cung
        3. Mốc : xương chẩm
          1. Thai nhi cuối tốt , x . chẩm ngay diện trước eo
        4. ĐK lọt của ngôi chẩm
          1. ĐK hạ chẩm - thóp trước ( 9,5 cm)
          2. Eo trên khung chậu : ĐK chéo phải , trái ( 95%)
        5. 6 kiểu lọt
          1. Chẩm phải
          2. chẩm phải trước
          3. Chẩm trái
          4. Chẩm trái trước
          5. Subtopic 2
          6. Subtopic 3
        6. 2 kiểu thế sổ
          1. Chẩm trước ( chẩm vệ)
          2. X. chẩm của thai phía x . vệ của mẹ
          3. Chẩm sau ( chẩm cùng )
          4. X. chẩm của thai phía x. cùng cụt của mẹ
    2. 0. Sự bình chỉnh ngôi chẩm
      1. Đk mẹ
        1. GP khung chậu mẹ bth
        2. Thành bụng , thành phần đáy chậu tốt
        3. Tử cung bth
      2. ĐK thai nhi
        1. Sống và phát triển bth
      3. ĐK phần phụ
        1. Nước ối : 500 ml
        2. Dây rốn dài 40-60 cm
        3. Nhau bám ở mặt trước , mặt sau thân tử cung
    3. 2. DH CĐ ngôi chẩm
      1. Dựa vào pp hỏi , nhìn , nắn , nghe và khám âm đạo
        1. CĐ
          1. CĐ ngôi
          2. TS sinh trước
          3. Thường là ngôi chẩm
          4. Tử cung
          5. Hình trứng , trục dọc
          6. Leopold 1,3
          7. Cực dưới : khối tròn , rán , đều , di động
          8. Đầu
          9. Cực trên : mềm, không đều, lớn hơn khối cực dưới
          10. Mông
          11. CĐ thế
          12. Leopold 2
          13. Mp
          14. Lưng thai nhi
          15. Lưng bên nào thế bên đó
          16. Nắn được bướu chẩm ( to hơn bướu trán )
          17. CĐ kiểu thế
          18. Nắn
          19. 3/4 diện lưng
          20. Thế trước
          21. Ngược lại , nắn chi rõ
          22. Thê sau
          23. Lúc chuyển dạ , cổ tử cung mở
          24. Sờ x. chẩm( thóp sau) ở phía trước khung chậu tức là kiểu thế trước
          25. Ngược lại
          26. Kiểu thế sau
          27. Độ cúi
          28. Ngôi chẩm cúi tốt
          29. Khám âm đạo : sờ được thóp sau
          30. Chính giữa mp eo trên khung chậu Hay ngay giữa cổ tử cung
          31. Ngôi chẩm cúi không tốt
          32. Sờ thóp sau
          33. 1 bên cổ tử cung
          34. Có thể Sơ được cả thớp trước lẫn thóp sau
          35. Độ lọt
          36. Nắn
          37. Đầu : 5 ngón tay trên khớp vệ
          38. Mức độ lọt
          39. Cao : 5 ngón
          40. Chúc : 4 ngón
          41. Chặt : 3 ngón
          42. Lọt cao : 2 ngón
          43. Lọt vừa : 1 ngón
          44. Lọt thấp : Không có ngón nào
          45. Vai : ĐG đầu đã lọt qua eo trên hay chưa
          46. Mỏm vai thai nhi -> bờ trên khớp mu Sk > 7 cm : đầu chưa lọt
          47. < 7 cm : đầu đã lọt qua eo trên
    4. 3. Cơ chế sinh ngôi chẩm
      1. Thì lọt
        1. ĐK lớn của ngôi thai trùng vào mp ep trên
          1. hay phần thấp nhất của đầu thai ngang vị trí 2 gai hông
        2. Trước khi chuyển dạ : đầu cao , cúi không tốt ( Đk chẩm trán = 11 cm , trình diện trước eo trên )
        3. CB lọt : cơn co tử cung làm đầu cúi hơn ĐK hạ chẩm - thóp trước = 9,5 cm ss ĐK chéo trái của mp eo trên
        4. Lọt thật sự
          1. Đk ngôi đi qua mp eo trên
          2. DH LS
          3. Sờ thấy 2/5 đầu thai nhi
          4. Khám âm đạo : phần thấp nhất của chẩm nằm ngang mp gai hông của thai phụ
        5. Kiểu lọt
          1. Lọt đx
          2. 2 bướu đỉnh xuống song song
          3. Lọt không đx
          4. 1 bướu xuống trước , 1 bướu xuống sau
          5. Không Đx sau thường gặp hơn không ĐX trước
      2. Thì xuống
        1. Ngôi dc từ mp eo trên -> mp eo dưới ra phía sau âm đạo .
          1. Khi đi đầu thai nhi xuống thấp làm TSM căng
      3. Thì xoay
        1. Điểm mốc của ngôi hoặc chẩm ( thóp sau) xoay về phía xương mu hay x . cùng
        2. Đầu thai nhi chạm lớp cân cơ đáy chậu
          1. Đầu thai nhi xoay để ĐK hạ chẩm - thóp trước ss ĐK trước sau của eo dyoiws
        3. Ngôi châm kiểu thế trước thì đầu
          1. XOay 45 độ ra trước
        4. Ngôi chẩm kiểu thế sau thì đầu
          1. Xoay 45 độ ra sau hoặc có thể xoay 135 độ ra trước
      4. Thì sổ
        1. Sổ : phần thai sổ ra ngoài âm đạo
        2. Đầu cúi thêm do
          1. Sức đẩy của
          2. cơn co tử cung
          3. cơn co thành bụng
          4. Đáy chậu
        3. Sổ thực sự
          1. Hạ chậm thai nhi cố định ở bờ dưới khớp mu
          2. Thai phụ ngưng rặn , 1 tay giữ tầng sinh môn , 1 tay đẩy nhẹ đầu thai nhi hướng lên trên +
          3. động tác cơn co tử cung , đầu thai nhi ngửa dần , âm hộ to để trán , mặt , càm chui ra hướng lên trên
    5. 4.Cơ chế kiểu sinh còn lại
      1. Sinh vai
        1. Sau khi sổ đầu
          1. ĐK lưỡng mõm vai thu hẹp từ 12 cm -> 9,5 c,
          2. Và lọt theo Đk chéo
        2. Sau khi lọt
          1. Vai sổ theo ĐK trước sau của eo vai trước sổ đến bờ dưới cơ delta thì dừng lại để vai sau sổ
      2. Sinh mông
        1. Cơ chế giống sinh vai
          1. ĐK lớn = ĐK lưỡng đùi 9 cm , ĐK cung chày 11 cm sẽ thu nhỏ còn 9 cm
          2. Sau khi sổ phần đầu và vai thì mông tự cử động sổ ra dưới td của cơn co tử cung và sức rặn của mẹ
  6. TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ
    1. 0. Đại cương
      1. Cho bú mẹ
        1. Bắt đầu sau sinh và đến khi đứa trể không còn muốn bú nữa
      2. Lợi ích trẻ bú mẹ
        1. Giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp
          1. Giảm mắc bệnh HPQ
        2. Giảm tỉ lệ tiêu chảy
          1. Dị ứng thức ăn
          2. Bệnh không dung nạp gluten
          3. Bệnh tiểu đường loại 1
          4. Bệnh béo phì
        3. Ung thư bạch cầu
      3. Lợi ích của người mẹ
        1. Mất máu ít hơn sau sinh
          1. Tử cung to tốt hơn
        2. Giảm cân
        3. Ít trầm cảm sau sinh
        4. Vô kinh khi cho bú
        5. Giảm nguy cơ ung thư vú
          1. Bệnh tim mạch
          2. VK dạng thấp
          3. Bảo vệ sk bà mẹ
        6. Ít tốn kém cho GĐ
        7. Tăng gắn kết mẹ con
        8. Giúp mẹ chậm có thai lại
      4. Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ
        1. Chỉ nuôi = sữa mẹ Trong 6 tháng đầu
        2. Nuôi 1 phần nào = sữa mẹ ít nhất 1 năm tuổi , có thể 2 năm
        3. Nuôi bộ
          1. Nuôi con hoàn toàn = các thức ăn thay thế như sữa hộp , sữa tươi đv , bổ sung vi chất dinh dưỡng
        4. Số liệu
          1. 38% : trẻ ss được nuôi chỉ bằng sữa mẹ
          2. 22% tránh được tử vong nếu bú mẹ 1 h sau sinh
          3. 13% < 5 tuổi có thể tránh tử vong nếu được bú sữa mẹ hoàn toàn
    2. 1. Lợi ích của sữa mẹ
      1. Cơ chế tiết sữa
        1. Trẻ bú mẹ -> kích thích các xung động cảm giác từ núm vú
        2. Tiết prolactin và oxytocin
          1. Prolactin tiết nhiều vào ban đêm
          2. Làm ức chế rụng trứng
          3. Co bóp cơ tử cung
      2. Sữa mẹ
        1. Dễ tiêu hóa, dễ hấp thu , bv trẻ chống lại sự NK
        2. Sữa non sản xuất ngày đầu sau sinh
          1. Đặc tính
          2. Nhiều protein , lactose , nước , muối khoáng , kt IgA
          3. Tác dụng : nhuận trường , phát triển -> bảo vệ cơ thể chống NT và dị ứng , tống suất phân su , chống vàng da, bm tiêu hóa trưởng thành , chống dị ứng , phòng bệnh mắt , giảm NK
          4. 60 p đầu sau sinh
          5. PX bú : trẻ há miệng kiếm vú mẹ , quơ tay đưa vú mẹ về phía mình , chảy nước bọt ở miệng, khóc
        3. Sữa mẹ giàu đạm, giàu kháng thể , TB bạch cầu , giàu vitamin A
    3. 2. Thực hiện các bước tư vấn
      1. Khi mang thai
        1. Giải thích lợi ích
        2. Hỏi kinh nghieemh
        3. Giải thích việc chăm sóc vú và núm vú
      2. Ngay sau sinh
        1. Tư vấn con nằm chung với mẹ
          1. Cùng phòng , cùng giường gần mẹ , chăm sóc đúng lúc , tình cảm mẹ con sớm phát triển
        2. Tư vấn về cho bú sớm
          1. 30p - 1h sau sinh
          2. Động tác bú giúp co thắt tử cung tốt
        3. Cho bú hoàn toàn 4-6 tháng sau sinh
          1. Sữa mẹ là thức ăn duy nhất
        4. HD cách cho con bú
          1. Tư thế
          2. Thân trẻ nằm thoải mái , áp sat vào ngưc và bụng mẹ ,
          3. Miệng trẻ sát ngay núm vú
          4. Núm vú chạm vào môi trẻ -> miệng trẻ mở rộng -> Chuyển nhanh núm vú vào miệng , trẻ ngậm sâu tới quầng vú .
          5. Mút vú chậm , sâu, có khoảng nghỉ
          6. Lưu ý
          7. Tai , vai , hông thẳng hàng
          8. Bé quay cả người vào mẹ
          9. Ôm chạm sát vào mẹ
          10. Người bé nâng đỡ = tay mẹ hoặc gối
    4. Duy trì nguồn sữa
      1. Cách giữ gìn nguồn sữa meh
        1. Uống nhiều nước ( 2-3l / ngày
        2. Ăn đủ chất , nhiều bữa
          1. Nên ăn TA giàu chất xơ , vitamin , CB nguồn gốc thực vật , hạn chế ăn cay, nóng , dị ứng
        3. Nghỉ ngơi
          1. Đủ , ít nhất 8h. ngày
        4. Bú đúng cách
        5. Thuốc dùng có sự hd của bs
        6. Tâm lý mẹ thoải mái , GĐ hòa thuận , hạnh phúc
    5. Chống chỉ định cho bé bú mẹ
      1. HIV
      2. HTLV type 1 hoặc 2
        1. Human T - cell Lymphotropic Virus
          1. Virus gây u lympho T
          2. Hoặc bị bệnh Brucellosis
      3. Tổn thương vú
        1. Truyền virus Herpes Simples cho bé
      4. Thủy đậu
        1. Bị thủy đậu 5 ngày trước sinh -> 2 ngày sau sinh : cách ly bé , sữa trẻ vẫn uống
      5. Lao
        1. Không nên cho bú trừ khi bà mẹ không có kn lây lao ( sau 2 tuần sd thuốc kháng lao )
      6. H1N1
        1. Cách ly cho đến khi hết sốt
          1. Sữa vẫn uống được
      7. CMV
        1. Không phổ biến
          1. Có thể bất hoạt = giữ sữa ở nhiệt độ 62,5 độ C trong 30p hoặc 72 độ C trong 5p
      8. bà mẹ lạm dụng chất
        1. phencyclidine , cocaine, cannabis
          1. AH lâu dài đến sự phát triển rẻ
        2. rượu
          1. Chậm phản ứng prolactin
          2. Ah sự vđ và phát triển
      9. Trẻ bị bệnh Galactosemia
        1. bệnh CH bẩm sinh , CCĐ tuyệt đối
      10. RLCH
        1. Phenylketon niệu có thể bú mẹ 1 phần
          1. Nhưng cần TD và XN
        2. bà mẹ đang hóa trị hay xạ trị
    6. Tư vấn trong 1 số TH
      1. Trẻ non tháng nhẹ cân
        1. PX bú được hoàn thiện 34-35 tuần
          1. Nên trẻ sinh non gặp khó khăn do PX bú chưa hoàn chỉnh
        2. Ls : trẻ bú nhanh mệt và mút kém , 1 lần mút ngắn , TG nghỉ dài , thiu thiu ngủ khi bú
          1. Xử trí
          2. Giữ trẻ tx lâu với vú
          3. Bú thường xuyên : Cn từ 1,25 - 2,5 kg : bú ít nhất 8l/ 24h ( 3 giờ 1 lần)
          4. Cn < 1,25 kg : trẻ bú 12l/24h ( 2 giờ 1 lần)
        3. Trẻ bú kém và không nhận đủ lượng sữa cần thiết
          1. kk bà mẹ vắt sữa khi trẻ không bú được
          2. Đảm bảo bà mẹ luôn cố gắng cho trẻ bú trước khi vắt sữa
          3. Người mẹ có thể bóp để cho ra 1 lượng sữa nhỏ trước khi cho trẻ bú
          4. ĐG sự phát triển của trẻ
        4. Trẻ chậm tăng trưởng
          1. 15g / kg cân nặng / 1-3 ngày
          2. Xử trí
          3. Vắt sữa ra 2 cốc cho trẻ uống cốc 2 trước , đó là cốc chứa nhiều chất béo , nếu uống được thì cho uống cốc 1
      2. Trẻ sinh đôi
        1. 2 trẻ cùng bú
          1. Đặt 1 gối bên dưới để đỡ tay bà mẹ
          2. Đặt mỗi trẻ 1 bên dưới 1 cánh tay
    7. Tình trạng có thể gặp khi nuôi coi
      1. Tụt núm vú
        1. Xử trí : vắt ít sữa và kéo núm vú ra ngoài , có thể nhờ thêm ống hút sữa áp lực âm , giúp đỡ của người chồng . sau 1 vài lần , sức mút trẻ kéo lên
      2. Đau rát
        1. Đau trong 3,4 ngày đầu . Nhầm nứt đầu vú -> tạo nỗi sợ , cương tức vú và sự chế tiết sữa kém đi
      3. Vú cương tức
        1. Tuần đầu sau sanh hoặc khi cai sữa
        2. Cho trẻ bú -> Không được thì vắt sữa bằng tay , bơm hút sữa , chườm ấm
      4. Ít sữa
      5. Nứt đầu vú
        1. Xoa ít sữa lên đầu vú
          1. Kháng viêm và kháng khuẩn
        2. Bôi các chất mềm da
          1. Vaselin , lanolin, dexapanthenol 5%
      6. Nhiễm nấm
        1. Bú 2 bên
      7. Tắc ống dẫn sữa và viêm vú
        1. Cho trẻ bú thường xuyên , xoa núm vú , đắp gạc ấm
        2. Không cho tre bú chỉ khi sữa ra mủ
      8. Áp xe vú
        1. Xé tháo mủ áp xe , sk = mét tẩm betadin chèn vị trí áp xe
        2. Vắt sữa bên vú bị áp xe , giảm nguy cơ viêm tắc các nang tuyến sữa khác
  7. U NANG BUỒNG TRỨNG
    1. 0. Đại cương
      1. U nang buồng trứng
        1. Khối u buồng trứng có vỏ mỏng , bên trong có chứa dịch
        2. Thườn gặp ở mọi lưa tuổi ( 30-45 tuổi)
          1. CĐ dễ nhưng điều trị và tiên lượng khó khăn
      2. buồng trứng
        1. Có dạng hình hạt hay hình ovale
          1. size : 1x2x3 cm
          2. Nặng : 4-7 gr
        2. Có chức năng nội tiết và ngoại tiết
        3. Bề mặt nhẵn trước khi dậy nhì , sau đó trở nên xù xì
        4. Được cố định vào tử cung = Dc tử cung - buồng trứng ,
          1. Dính vào thành chậu = DC thắt lưng buồng trứng
          2. dính vào mặt sau DC bởi mạc treo buồng trứng
        5. Cấp máu chủ yếu bởi ĐM buồng trứng ( nhánh ĐM tử cung )
          1. ĐM buồng trứng
          2. Tác từ ĐM chủ ngay dưới ĐM thận
          3. Đm chậu ngoài tới đầu trên tử cung
          4. Nhánh vòi tử cung
          5. Nhánh buồng trứng
          6. Nhánh nối
          7. ĐM tử cung
          8. Nhánh buồng trứng
          9. Nhánh nối để tiếp với Đm buồng trứng
    2. 1. Phân biệt u nang buồng trứng cơ năng và thực thể
      1. U nang cơ năng
        1. Không có tổn thương GP , chỉ có tổn thương chức năng buồng trứng
        2. < 6 cm
        3. Lớn nhanh , mất sớm , tồn tại vài CK kinh nguyệt
        4. 3 loại
          1. U nang bọc noãn
          2. Từ bọc De Graaf không vỡ vào ngày quy định , tiếp tục tiết estrogen thường nhỏ , kích thước thay đổi
          3. Dịch trong nang có màu vàng , chứa nhiều estrogen
          4. U nang hoàng tuyến
          5. Người thai trứng , chorio , do tăng hcG
          6. Gặp người điều trị vô sinh = hormon SD của tuyến yên liều cao
          7. Khi khỏi bệnh nang hoàng tuyến sẽ biến mất
          8. U nang hoàng thề
          9. Từ hoàng thể
          10. Chỉ gặp trong thai nghén do nhiều thai, u nang ức chế tiết nhiều estrogen , progesteron
      2. U nang thực thể
        1. Do tổn thương thực thể GP buồng trứng
        2. Kích thước lớn , vỏ dày , lành tính
        3. Phát triển chậm , không bao giờ mất
        4. 3 loại
          1. U nang bì
          2. Người trẻ , kích thước nhỏ , cuống dài , chứa tuyến bã , răng tóc , dịch bã đậu
          3. U nang nước
          4. Người trẻ
          5. U có cuống dài , vỏ mỏng , thấy 1 túi , trơn , ít dính ,dịch vàng chanh , nguy cơ ác tính cao
          6. U nang nhầy
          7. U to nhất , dính các tạng xung quanh , u nang có nhiều túi
          8. Dịch : nang đặc , dịch nhầy , vàng nhạt , nâu
    3. 2. LS , CLS u nang thực thể
      1. Triệu chứng cơ năng
        1. U nang nhỏ
          1. Trchung nghèo nàn
          2. Phát hiện khi khám sk , phụ khoa hay siêu âm
        2. u lớn
          1. Bụng chướng
          2. DH chèn ép các tạng
          3. Tiểu rát , bí tiểu , đại tiện
      2. Tr chứng thực thể
        1. Nhìn : u nang to , như mang thai
        2. Sờ : u di động , có khi đâu
        3. Khám âm đạo :
          1. Tử cung nhỏ , cạnh tử cung khối tròn đều di động , ranh giới biệt lập
          2. U nang dính hay u nang DC rộng thì di động hạn chế
          3. Do mắc kẹt trong tiểu khung
      3. CLS
        1. Định tích hcG
          1. Âm tính
        2. SA ngả bụng
          1. Thấy Khối u buồng trứng
          2. Chồi vách của nang , phân bố mạch máu
          3. Chỉ làm khi khối u nhỏ , phân biệt với thai ngoài tử cung
        3. Chụp bụng không chuẩn bị
          1. U nang bì sẽ thấy cản quang
        4. Chụp tử cung - vòi trứng với thuốc cản quang
          1. Thấy tử cung lệch 1 bên , vòi tử cung bên khối u kéo dài ôm lấy khối u
        5. XN sinh hóa gợi ý ác tính
          1. CA125, ROMA test, bhCG , AFP
    4. CĐ
      1. XĐ
        1. DH thực thể + XN CLS
      2. PB
        1. Có thai
          1. TS tắt kinh , tử cung to , mềm , hCG +
        2. Ứ dịch vòi tử cung
          1. TS viêm nhiễm
        3. Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang
          1. Chậm kinh , rông huyết , khối cạnh tử cungd dau
        4. U xơ tử cung có cuốn
          1. Chụp cản quang thấy 2 vòi tử cung bth
        5. Cổ chướng
          1. Gõ đục toàn bụng , khám khối u
        6. Lách to
          1. TS sốt rét , bệnh về máu
        7. Thận đa nnag , u mạc treo
          1. u cao , chạm cực dưới khó khăn
        8. BQ đầy nước tiểu
          1. Thông tiểu trước khi khám
    5. 3. Liệt kê biến chứng
      1. Xoắn u nang
        1. Hay gặp nhất
        2. Khối u có ĐK tb ( 8 - 15 cm) , cuống dài hay bị xoắn hoạc u nang bì
          1. Xoắn cấp tính
          2. Ls : đột ngột , đau bụng dữ dppok , ngất xỉu , HA ổn định có thể nôn . Buồn nôn , ấn , khối u đau . Di động hạn chế
          3. Xoắn bán cấp
          4. Ls : đau âm ỉ , giảm đau khi thay đổi tư chế , do tự tháo xoắn , thỉnh thoảng tái phát
      2. Chảy máu trong nang
        1. Hậu quả của xoắn
          1. Buộc garo lỏng , máu ứ gây vỡ mạch , nag to
      3. Vỡ u nang
        1. Xoắn nang không điều trị kịp thời
        2. Sang chấn , tai nạn
        3. Hậu quả : máu chyar ổ bụng cấp tính
      4. Viêm nhiễm
        1. U dính cới các tạng xung quanh gayaVPM khu trú
      5. Chèn ép
        1. Gây tắc ruột , đại , tiểu tiện khó
      6. Ung thư hóa
        1. Ở 3 loại u nang thực thể , u nang nước thường gặp nhất
        2. Bn gầy , u to nhanh , nhiều thùy xâm lấn vào các tạng
      7. U nang và thai nghén
        1. Gây xẩy thai , sinh non , u tiền đạo , ngôi bất thường , xoắn u nang sau sinh
        2. Khi mang thai mới phát hiện u nang buồng trứng thực thể , thời điểm can thiệp tốt nhất 3 tháng giữa thai kì
    6. 4. Xử trí
      1. U nang cơ năng
        1. TD , PT khi có biến chứng
        2. Hẹn tái khám 3-6 CK kinh , ngày khám là khi vừa sạch kinh 3-5 ngày
      2. U nang thực thể
        1. PT , mổ chương trình
          1. Lấy cả khối , u mắc kẹt hay quá to thì hút bớt dịch để hạn chế dịch chảy vào ổ bụng
        2. U lành tính
          1. Bóc u nang để phần lành ở bn trẻ
        3. U dính : cẩn thận -> tổn thương các tạng xung quanh
        4. U nang buồng trứng xoắn hoại tử
          1. Phải cặp , cắt trước khi tháo xoắn
          2. Phát hiện sớm : tuần hoàn b. trứng - phần phụ còn tốt -> tháo xoắn và bóc nang để giảm tỷ lệ cắt phần phu
        5. các khối u đều phải gửi làm GPB
          1. Ác tính : cắt tử cung hoàn toàn , cắt phần phụ bên kia , 1 phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hóa chất