1. 1. MODELOS DE CONTRATACIÓN
    1. 1.1. Capitación
      1. Definición
        1. Pago fijo por persona afiliada durante un período definido.
      2. Aplicabilidad
        1. Servicios de atención primaria y baja complejidad
        2. Programas de promoción y prevención
      3. Ventajas
        1. Previsibilidad presupuestal, incentiva prevención
      4. Subtipos
        1. Ajustada por riesgo
        2. Integral
    2. 1.2. Fee for Service (Pago por Servicio)
      1. Definición
        1. Cobro por cada servicio prestado según tarifas predefinidas.
      2. Aplicabilidad
        1. Procedimientos especializados
        2. Servicios de alta complejidad
        3. Eventos de baja frecuencia y alto costo
      3. Variantes
        1. Tarifas según manuales (SOAT, ISS)
        2. Tarifas institucionales negociadas
        3. Paquetes de servicios
    3. 1.3. Modelos de Riesgos Compartidos
      1. Algunas definiciones
        1. Gestión integral del riesgo
          1. "...instrumento de planeación de la política pública para lograr el acceso oportuno, efectivo, equitativo, eficiente y de manera sostenible a los servicios cubiertos por el plan de beneficios en salud..."
        2. Riesgo
          1. incertidumbre asociada a posibles ganancias o pérdidas financieras.
          2. ... al alza
          3. incertidumbre asociada a posibles ganancias financieras “acuerdo de riesgo unilateral”.
          4. ... a la baja
          5. incertidumbre asociada a posibles pérdidas financieras “acuerdo de riesgo de dos caras”.
        3. Acuerdos basados en el riesgo sanitario (ARC: Acuerdos de riesgo compartido)
          1. Tipología del acuerdo de riesgo sanitario
          2. (a) acuerdos financieros
          3. La contención de costos se define sobre el precio del producto medicinal o el costo del tratamiento
          4. Basado en los costos totales del tratamiento de una poblaci+on
          5. Basado en los costos del tratamiento de cada paciente
          6. ¿hay incertidumbre financiera, (riesgo de presupuesto) por acceso irrestricto a terapias innovadoras?
          7. (b) acuerdos basados ​​en resultados clínicos
          8. Acuerdo entre el pagador/proveedor y la compañía farmacéutica para la recopilación de datos del mundo real y el pago se basa en los resultados observados.
          9. Garantia de desenlaces
          10. Solo se paga por quienes responden
          11. Continuidad de tratamiento condicionada
          12. Permite la continuidad de las terapias para paciente que lograron un nivel de respuesta apropiado
          13. Cobertura mientras se genera la evidencia
          14. Permite el acceso a terapias mientras la evidencia de los estudios es generada
          15. ¿hay incertidumbre en la evidencia (eficacia/seguridad) de una terapia innovadora?
          16. Preguntas para la implementación
          17. 1. Análisis Estratégico y de Necesidad
          18. ¿Cuál es el problema que busca resolver el ARC? (Ej.: Altos costos de medicamentos, acceso limitado a terapias innovadoras, incertidumbre clínica o financiera).
          19. ¿Existen alternativas al ARC? (Ej.: Compra directa, descuentos por volumen, pagos basados en resultados).
          20. ¿El ARC está alineado con los objetivos de mi organización? (Ej.: Sostenibilidad financiera, mejora en calidad de atención, innovación).
          21. ¿Qué tipo de ARC es el más adecuado? (Ej.: Risk-sharing (riesgo clínico), outcome-based (pago por resultados), financial-based (límites de gasto), o mixed models).
          22. 2. Evaluación Financiera
          23. ¿Cuál es el impacto presupuestario con/sin ARC? (Proyectar costos a corto y largo plazo, incluyendo posibles ahorros).
          24. ¿Qué porcentaje del riesgo estoy dispuesto a compartir con el proveedor/fabricante? (Ej.: 50% si el tratamiento falla, reembolsos parciales).
          25. ¿Existen recursos para implementar mecanismos de seguimiento y evaluación? (Costos administrativos, tecnología, personal).
          26. ¿Cómo se manejarán los reembolsos o ajustes si no se cumplen los acuerdos?
          27. 3. Aspectos Clínicos y de Evidencia
          28. ¿Existe suficiente evidencia clínica para definir métricas de éxito? (Ej.: Indicadores de eficacia, supervivencia, calidad de vida).
          29. ¿Qué población se cubrirá bajo el ARC? (Criterios de inclusión/exclusión: pacientes refractarios, estadios de enfermedad).
          30. ¿Cómo se medirán los resultados en la práctica real (RWE vs. ensayos clínicos)?
          31. 4. Operatividad y Cumplimiento
          32. ¿Tengo la infraestructura para monitorear los resultados? (Sistemas de registros electrónicos, seguimiento de pacientes).
          33. ¿Quién será responsable de recolectar y validar los datos? (Equipo clínico, terceros auditores).
          34. ¿Cómo se manejarán las discrepancias en la evaluación de resultados? (Mecanismos de arbitraje, plazos).
          35. 5. Marco Legal y Contractual
          36. ¿El ARC cumple con la normativa local? (Ej.: Regulaciones de reembolsos, protección de datos, anticorrupción).
          37. ¿El contrato especifica claramente las obligaciones de cada parte? (Ej.: Triggers de pago, confidencialidad, duración, terminación).
          38. ¿Existen cláusulas para imprevistos? (Cambios regulatorios, desabastecimiento).
          39. 6. Evaluación de Partes Interesadas (Stakeholders)
          40. ¿Los actores clave están comprometidos? (Ej.: Aseguradoras, hospitales, médicos, pacientes, industria farmacéutica).
          41. ¿Cómo se comunicará el ARC a los pacientes? (Transparencia en criterios de acceso).
          42. ¿Qué incentivos tienen los proveedores para cumplir lo pactado?
          43. 7. Riesgos Potenciales
          44. ¿Qué pasa si los resultados son peores de lo esperado? (Impacto financiero y reputacional).
          45. ¿El ARC podría generar inequidades en el acceso a otros tratamientos?
          46. ¿Existe riesgo de selección adversa? (Ej.: Incluir solo pacientes con alta probabilidad de éxito).
          47. "... acuerdo entre el productor/fabricante y el pagador/proveedor que permite el acceso (cobertura/reembolso) de una tecnología sanitaria bajo ciertas condiciones"
      2. Aplicabilidad
        1. Enfermedades crónicas de alto costo
        2. Grupos poblacionales específicos
      3. Variantes:
        1. Acuerdos de riesgo compartido basados en resultados clínicos
        2. Modelos de ahorro compartido
        3. Presupuestos globales con incentivos
  2. 2. ARQUITECTURA DE PAGOS
    1. 2.2. Pago por capitación (ver 1.1. Capitación)
      1. Pago fijo por usuario, acordado por adelantado, para cubrir servicios de baja complejidad en una población asignada durante un tiempo definido.
    2. 2.3. Pago global prospectivo (ver 1.1. Capitación)
      1. Pago acordado por adelantado para cubrir los servicios de salud de un grupo de personas durante un periodo determinado. El monto se ajusta según el riesgo de salud y cambios en el tamaño de la población.
      2. Componentes
        1. Estimación anticipada de costos
        2. Ajustes por complejidad y perfil epidemiológico
        3. Sistemas de monitoreo de calidad
    3. 2.4. Pago por evento (ver 1.2. Fee for Service (Pago por Servicio))
      1. Pago realizado después de la atención, donde se acuerda un monto fijo por cada servicio o tratamiento brindado a un paciente.
    4. 2.5. Pago por paquete o canasta (ver 1.2. Fee for Service (Pago por Servicio))
      1. Pago acordado por adelantado por cada atención médica. Cubre un conjunto definido de servicios y tratamientos para una condición de salud específica.
      2. Ej.: Paquetes quirúrgicos
    5. 2.6. Pago por desempeño o resultados (ver 1.3. Modelos de Riesgos Compartidos)
  3. 3. FINANCIACIÓN ESTRATIFICADA
    1. 3.1. Financiación Básica: Unidad de Pago por Capitación (UPC)
      1. Definición
        1. Prima anual que financia el Plan de Beneficios en Salud (PBS).
      2. Características
        1. Contributivo: Aportes de empleadores y trabajadores.
        2. Subsidiado: Financiado con recursos públicos.
        3. Especiales (FFAA, docentes): Tarifas específicas.
      3. Ajustes
        1. Por edad, género y ubicación geográfica.
        2. Riesgo catastrófico (enfermedades de alto costo).
      4. Mecanismos de distribución
        1. Giros directos a EPS según población afiliada.
        2. Fiscalización por la Superintendencia Nacional de Salud
    2. 3.2. Financiación Especializada (NO-UPC)
      1. Cobertura:
        1. Medicamentos no PBS.
        2. Procedimientos no incluidos en la UPC (ej.: terapias innovadoras).
      2. Mecanismos
        1. MIPRES: Plataforma para autorización y gestión de prescripciones.
        2. Fondos de compensación: Para eventos de alto costo no cubiertos.
      3. Presupuesto Máximo
        1. Tope (techo) anual que las EPS pueden gastar en ciertas tecnologías no-PBS, Cubre tecnologías excluidas de la UPC con límite anual por EPS.
      4. Sistema de Recobros
        1. Mecanismo mediante el cual las EPS recuperan recursos invertidos en tecnologías en salud no financiadas con la UPC, pero que están cubiertas por el sistema a través de rutas específicas no contempladas en los presupuestos máximos.
          1. Medicamentos para enfermedades huérfanas.
          2. Terapias innovadoras autorizadas bajo protocolos especiales.
          3. Dispositivos o insumos de alto costo no PBS.
        2. Proceso de Recobro (vía ADRES)
          1. a. Prescripción en MIPRES: El médico registra la solicitud en la plataforma.
          2. b. Autorización: La EPS o ADRES valida que cumple los requisitos.
          3. c. Dispensación y facturación: La IPS o farmacia provee el servicio/medicamento y genera la factura.
          4. d. Radicación del recobro: La EPS envía la documentación a ADRES.
          5. e. Pago: ADRES transfiere los recursos dentro de los plazos legales (generalmente 60 días).
  4. 4. MECANISMOS DE TRANSFERENCIAS FINANCIERAS
    1. 4.1 Giro indirecto
      1. Destinatario
        1. EPS
      2. Definición
        1. Giros basados en la UPC,, cuenta con retenciones por incumplimiento
      3. Beneficios
        1. Mayor control por parte del pagador primario.
        2. Posibilidad de retención por incumplimientos.
      4. Mecanismos
        1. Plataforma transaccional unificada
        2. Retenciones por calidad: Hasta 15% sujeto a cumplimiento de metas.
        3. Sistema de validación previa
        4. Avances programados: Desembolsos parciales contra hitos.
      5. Beneficios
        1. Reducción de intermediación financiera
        2. Mayor trazabilidad de recursos
        3. Priorización según criterios predefinidos
      6. Aplicación
        1. Situaciones específicas definidas normativamente.
        2. Esquemas de transición.
    2. 4.2. Giro directo ADRES
      1. Destinatario (ver listado)
        1. Prestador (IPS) o proveedor habilitado (Deben estar registrados en ADRES y REPS para recibir pagos.)
      2. Definición
        1. Transferencia directa desde el ADRES omitiendo a la EPS
      3. Mecanismos
        1. Para la UPC (régimen contributivo)
          1. Si la EPS no cumple con el patrimonio técnico adecuado.
          2. Si está en vigilancia especial, intervención o liquidación (SuperSalud).
          3. Si la EPS se acoge voluntariamente. (La EPS debe postular los beneficiarios (IPS/proveedores con deudas pendientes).
        2. Para presupuestos máximos (tecnologías no-UPC)
          1. ADRES girará mínimo el 80% de estos recursos directamente a las IPS/proveedores.
          2. Solo aplica para lo incluido en presupuestos máximos
      4. Beneficios
        1. Reducción de intermediación financiera
        2. Plataforma transaccional unificada
        3. Cronograma predefinido de giros
        4. Mayor trazabilidad de recursos
        5. Priorización según criterios predefinidos
  5. 5. MECANISMOS PRIVADOS DE FINANCIAMIENTO EN SALUD
    1. 5.1. Medicinas Prepagadas
      1. Definición
        1. Contratos privados de acceso preferencial a redes de clínicas/hospitales mediante pago anticipado.
      2. Relación con el sistema público
        1. Exclusión de la UPC: No reciben recursos del aseguramiento público.
        2. Interoperabilidad: Pueden cubrir copagos o servicios no-PBS (ej.: cirugías estéticas).
        3. Restricciones: No pueden reemplazar la afiliación al SGSSS (obligatoria por ley).
    2. 5.2. Planes Complementarios (EPS privadas)
      1. Definición
        1. Pólizas que amplían la cobertura del PBS (ej.: habitación privada, medicamentos no incluidos).
      2. Relación con el sistema público
        1. Financiación cruzada: Usan la UPC como base y añaden primas adicionales.
        2. MIPRES: Pueden gestionar tecnologías no-PBS bajo las mismas reglas que las EPS del régimen contributivo.
        3. Restricciones: No pueden reemplazar la afiliación al SGSSS (obligatoria por ley).
    3. 5.3. Pólizas de Salud (Aseguradoras tradicionales)
      1. Definición
        1. Seguros privados independientes del SGSSS.
      2. Relación con el sistema público
        1. Recobros al sistema público: Si un asegurado usa servicios PBS, la poliza debe compensar a la EPS.
        2. Restricciones: No pueden reemplazar la afiliación al SGSSS (obligatoria por ley).