1. Repérer les signes de gravité, les terrains (immunodépression) et les étiologies qui nécessitent un traitement anti-infectieux en urgence. Une antibiothérapie urgente probabiliste est indiquée même sans orientation étiologique franche :.
    1. en présence de signe clinique de gravité (sepsis)
    2. en cas de fièvre chez un patient neutropénique <500/mm3 ou asplénique
    3. en cas de suspicion d'infection grave ( ex : purpura fulminans : antibiothérapie au domicile avant tout prélèvement)
  2. examen clinique
    1. Mesure de la fièvre
      1. Seuils : température corporelle > 37°5 C le matin et/ou > 37°8 C le soir. On parle de fébricule en-dessous de 38°2 C.
      2. Fièvre aiguë si début < 5 jours, prolongée si > 20 jours, intermédiaire entre 5 et 20 jours.
      3. Méthode de mesure : au mieux, à distance des repas et après 20 minutes de repos en décubitus. Une surveillance rapprochée nécessite au moins 3 mesures quotidiennes à heure fixe afin de réaliser une courbe thermique.
      4. Les mesures les plus fiables : tympanique (faussée si pathologie de l'oreille externe) ou rectale. Une mesure axillaire ou buccale nécessite une correction avec addition de 0,5° C au chiffre mesuré.
    2. Interrogatoire
      1. Caractéristiques de la fièvre
        1. Mode d'installation : brutal (pic fébrile en quelques minutes), rapide ou progressif (plusieurs jours).
        2. Date de début
        3. Allure de la courbe thermique si possible :
          1. fièvre continue ou en plateau : variation faible de température de moins de 1 degré.
          2. fièvre oscillante : pics de fièvre avec périodes d'apyrexie. Lorsque les pics sont précédés de frissons, cela évoque une fièvre "canalaire" (infection d'un liquide de l'organisme avec décharge de bactéries : pyélonéphrite ou cholécystite) ou une primo-invasion palustre (paludisme des sujets non immunisés).
          3. fièvre ondulante : variations lentes et amples de la température.
          4. fièvre récurrente : périodes prolongées avec puis sans fièvre, puis rechute : évoque une infection sur obstacle, certains germes (borréliose) ou une cause non infectieuse (médicament, cancer...)
          5. fièvre périodique ou cyclique : fièvre survenant à intervalles réguliers (tierce : fièvre 1 jour puis 2 jours sans fièvre; quarte : fièvre 1 jour puis 3 jours sans fièvre). Oriente vers les récurrences de paludisme.
          6. fièvre vespérale : présente le soir
          7. fièvre désarticulée ou hectique : pas de caractéristique de courbe thermique
      2. ATCD :
        1. âge
        2. facteurs de risque cardio-vasculaires
        3. gynécologiques
        4. toxiques
        5. néoplasies ou hémopathies
        6. trauma crânien
        7. psychiatriques
        8. familiaux
        9. maladies systémiques
      3. comorbidités à risque de complication :
        1. diabète mal équilibré
        2. insuffisance cardiaque, coronaropathie
        3. insuffisance respiratoire
        4. insuffisance rénale chronique
        5. patients âgés dépendants et/ou polypathologique
        6. cirrhose
        7. pourquoi la fièvre peut décompenser une comorbidité ?
          1. retentissement neuroloqique de la fièvre : troubles du comportement, convulsions, délire voire coma
          2. déshydratation : chaque degré au-dessus de 37°C augmente les pertes hydriques de 400 ml/jour
          3. décompensation d'une comorbidité sous-jacente (insuffisance cardio-respiratoire ) : chaque degré au-dessus de 37° C augmente la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque de 10 BPM. La fièvre et les frissons majorent les besoins en oxygène. Une fièvre aiguë, surtout si elle est associée à une dyspnée (pneumonie, sepsis) est un facteur déclenchant de syndrôme coronaire aigu chez un patient avec une coronaropathie sous-jacente ou non connue.
      4. mode de vie, anamnèse
        1. voyage récent notamment en zone d'endémie palustre
        2. notion de contage
        3. état vaccinal
        4. animaux
        5. profession (exposition aux animaux, eaux usées, amiante...)
        6. loisirs : baignade en eau douce (leptospirose), exposition aux tiques
        7. matériel prothétique valvulaire, vasculaire ou articulaire
        8. cathéter vasculaire
        9. contexte post-opératoire, soins dentaires, procédures invasives (urologique, pose d'un marériel étranger, infiltration...)
        10. traitements médicamenteux en cours et leurs effets sur la fièvre (antibiotique, anti-inflammatoires...)
        11. prise de risque (sexuels, toxicomanie)
      5. signes fonctionnels associés
        1. tachycardie : corrélation entre la température et le pouls : la FC s'élève normalement de 10 BPM / degré de température, on parle sinon de dissociation pouls-température.
        2. tachypnée
        3. frissons : secousses brèves répétées des mâchoires avec pilo-érection : ils évoquent surtout une cause bactérienne mais peuvent aussi être rencontrés en cas de virus, parasite ou autre cause non infectieuse.
        4. sueurs, sueurs nocturnes
        5. syndrome grippal : céphalées, myalgies ou courbatures, arthralgies... non spécifique de la grippe
        6. Sous-sujet 6
      6. autres signes fonctionnels d'organes, notamment des portes d'entrée infectieuses : urinaires, pulmonaire, ORL, cutané, neurologique...
    3. Examen physique complet : inspection, palpation, percussion, auscultation :
      1. neurologique : syndrome méningé, céphalées, troubles sensitivo-moteur
      2. ophtalmologique : conjonctivite, purpura congénital, ictère
      3. ORL : rhinorrhée, angine, douleur à le pression des sinus maxillaires/ frontaux, examen des tympans
      4. pulmonaire : signes fonctionnels : toux, dyspnée, expectorations, auscultation, percussion, palpation
      5. cardiaque : recherche d'un souffle, d'un frottement
      6. abdominal : douleur abdominale, diarrhées, signe de Murphy, défense, contractures, splénomégalie, ,hépatomégalie, nausées, vomissements
      7. urinaire : signes fonctionnels (brulures mictionnelles) douleur à le percussion des fosses lombaires, douleurs prostatiques au toucher rectal, bandelette urinaire
      8. génital : leucorrhées, douleur à la mobilisation des annexes, douleur ou augmentation de volume d'un testicule
      9. peau : érythème, purpura, éruption, érysipèle, escarre d'innoculation, plaie d'allure infectée, cicatrices (caractère inflammatoire ou purulent), ictère, plaie du pied chez le diabétique
      10. aires ganglionnaires
      11. ostéo-articulaire : impotence fonctionnelle, épanchement, point douloureux rachidien,
      12. présence de matériel étranger : sonde urinaire, cathéter central ou périphérique, pace-maker, dérivation ventriculaire...
      13. piège fréquent chez la personne âgée : râles pulmonaires notamment dans les bases liés à la position allongée prolongée, bactériurie asymptomatique, mauvaise tolérance neurologique de la fièvre
    4. Si indiqué : biologie
      1. NFS plaquettes : essentiellement à la recherche de neutropénie (PNN < 1,7 G/L) : le risque principal est infectieux, surtout en cas d'aganulocytose (PNN < 0,5 G/L). Une fièvre associée à une neutropénie nécessite une hospitalisation pour traiter et rechercher une cause à cette fièvre.
      2. Ionogramme sanguin :
        1. Natrémie Na+
        2. Kaliémie K+
        3. Chlorémie Cl
      3. Calcémie et calcémie corrigée à l'aide de l'albuminélie : à la recherche d'une hypercalcémie qui peut avoir plusieurs causes dont l'hypersécrétion de parathormone PTH dans certains cancers et une lyse osseuse avec libération de calcium dans certains cancers également
      4. CRP : protéine produite précocément par le foie en cas d'inflammation. c'est un bon marqueur d'inflammation (taux > 5 à 10 mg/L) mais non spécifique. Cependant, un taux faiblement élévé ( < 50 mg/L) accompagne les inflammations non infectieuses ou infectieuses non bactériennes. Un taux élevé oriente vers une infection bactérienne en cours d'évolution (mais il est parfais faiblement augmenté).
      5. Urée, créatinine
      6. Protidémie et albuminémie : pour rechercher un hémoconcentration ou hémodilution, une dénutrition, un syndrome inflammatoire chronique (taux bas) ou une hyperproduction d'anticorps (taux élevé de protides)
      7. Bicarbonates HCO3- : reflet de l'équilibre acido-basique (mieux exploré avec les gaz du sang)
      8. Bilan hépatique :
        1. Transaminases ou enzymes hépatiques : ASAT et ALAT : leur augmentation simultanée définit le syndrome biologique de cytolyse hépatique
        2. Bilirubine totale et conjuguée, phosphatases alcalines PAL et gamma glutamyl transférase gGT : les PAL ne sont pas spécifiques du foie et peuvent être augmentées en cas de pathologie osseuse. Les gGt sont spécifiques du foie.
        3. Une cholestase hépatique est définie par l'augmentation simultanée des gGT et PAL. La bilirubine conjuguée est alors souvent augmentée. La bilirubine libre augmente lors des hémolyses. Cliniquement, un ictère correspond à une bilirubinémie > 50µmol/L.
      9. Si signes de gravité :
        1. TP
        2. Fibrinogène
        3. Gazométrie artérielle avec lactatémie
      10. NB : les dosages de CRP et plus encore de la procalcitonine n'ont aucun intérêt lorsque le diagnostic est évident; par contre, ils peuvent aider à différencier les étiologies virales des étiologies bactériennes dans certaines situations (ces biomarqueurs s'intègrent à la démarche diagnostique mais n'ont pas de valeur pris isolément)
      11. BU +/- ECBU
      12. Hémoculture
      13. Autres prélèvements à visée microbiologique avant antibiothérapie
      14. Recherche de paludisme si retour d'une zone d'endémie palustre
      15. PL si syndrome méningé ou trouble neurologique aigu fébrile
      16. sérologies virales (hépatites et VIH si indiqué)
      17. ECBC
    5. Si indiqué : imagerie
      1. Radiographie pulmonaire de face idéalement debout
      2. Examens d'imagerie orientés par les points d'appel clinico-biologiques, la gravité, le terrain (scanner, échographie, pet scanner...)
    6. Orientations possibles
      1. Cas 1 : viroses communes
        1. Epidémiologie : en France, chaque hiver, la grippe entraine en moyenne 25000 hospitalisations, environ 9000 décès surtout chez les personnes âgées et des consultations de médecine générale de 0,8 à 4,6 millions selon les années. Rappel : importance de la vaccination. Sources : le site Sentinelles (Santé Publique France) donne la situation en temps réel.
        2. Etiologie : dépend du virus spécifique responsable de chaque maladie ORL, digestive, respiratoire ou pulmonaire comme par exemple : grippe, bronchiolites, rhumes, gastro-entérite et hépatites. (adénovirus, rotavirus, métapneumovirus, herpès...)
        3. Signes cliniques : fièvre (pas obligatoirement), malaise général, diarrhées =/- vomissements, douleurs musculaires, fatigue excessive, maux de tête, éternuements, écoulement nasal, toux, selon le virus de l'infection.
        4. Thérapeutiques : repos, hydratation, possible utilisation d'analgésiques ou d'anti-inflammatoires afin de soulager plus rapidement les symptomes.
        5. Pronostic :
        6. Diagnostic : évaluation des symptomes. En général, il est fréquent que plusieurs personnes présentent des symptomes viraux dans le même cercle social, ce qui est également pris en compte lors de l'évaluation. En cas de suspicion d'infection virale plus grave, le médecin peut demander des anlyses de sang ou d'urines plus spécifiques comme pour la rubéole, la dengue ou le rougeole.
        7. Prévention : rappel : l'une des meilleures mesures pour éviter d'attaper un virus est le lavage fréquent des mains.
      2. Cas 2 : infections bactériennes
      3. Cas 3 : infections parasitaires
      4. Cas 4 : infections fungiques
      5. Cas 5 : coup de chaleur ou insolation
      6. Cas 6 : troubles du système immunitaire
      7. Cas 7 : cancers et syndrômes paranéoplasiques
      8. Cas 8 : troubles de la région du cerveau contrôlant la régulation de la température interne
      9. Cas 9 : maladie thrombo-embolique
      10. Cas 10 : maladies métaboliques
      11. Cas 11 : suites d'un traumatisme ou d'une brûlure grave
      12. Cas 12 : réaction à certains médicaments
      13. Cas 13 : réaction à un vaccin
  3. Pronostic vital IMMEDIAT engagé ?
  4. Mettre en place les précautions complémentaires d'hygiène si une contagiosité est suspectée
  5. Autentifier et caractériser la fièvre
    1. Quelle température ?
    2. Depuis quand ?
  6. Définition
    1. Dans le livre "sémiologie médicale", la fièvre est définie par l'augmentation de la température centrale régulée par les centres thermorégulateurs hypothalamiques, en réponse aux substances pyrogènes circulantes (d'origine endogène lors de toute réponse inflammatoire et d'origine exogène en cas d'infection).
    2. Plus simplement, selon la HAS, le La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C, en l’absence d’activité physique intense
    3. Elle s'annonce par une sensation de froid, des frissons plus ou moins intenses, voire des claquements de dents. La personne se sent faible. Puis la transpiration devient abondante, le pouls et la respiration s'accélèrent, la soif augmente.
    4. La fièvre est sensible aux antipyrétiques et est à traiter en cas de mauvaise tolérance ou de température > 38°5.
    5. Attention : fièvre n'est pas synonyme d'infection et il existe :
      1. des infections sans fièvre : cystite, diarrhée cholériforme (rotavirus, choléra...), infections chroniques (sinusites et ORL, tuberculose), amibiose intestinale, abcès cérébraux...
      2. des infections avec hypothermie (infection à BGN)
      3. des fièvres sans infection
    6. L'apyrexie est définie par l'absence de fièvre
    7. L'hyperthermie est définie par l'augmentation non régulée de la température centrale insensible aux antipyrétiques.
  7. OUI
  8. stabilisation XABCDE
    1. X : exanguination
    2. A : airways (voies aériennes)
    3. B : breathing (respiration)
    4. C : circulating (circulation)
    5. D : dishability (neuro)
    6. E : extern (éléments pouvant aggraver la situation)
  9. Prévalence très faible
  10. Prévalence faible
  11. Prévalence élevée
  12. Références bibliographiques :
    1. Coustet, B. (2022). Sémiologie médicale (6è édition). Vuibert
    2. Sous-sujet 2
    3. Sous-sujet 3
    4. Sous-sujet 4
  13. Liste des abbréviations :
    1. ALAT : alanine aminotransférase
    2. ASAT : aspartate aminotransférase
    3. ATCD : antécédents
    4. BPM : battement par minute
    5. BU : bandelette urinaire
    6. CRP : C réactive protéine
    7. FC : fréquence cardiaque
    8. FDR : facteur de risque
    9. G/L : gramme par litre
    10. NFS : numération formule sanguine
    11. PL : ponction lombaire
    12. PNN : polynucléaires neutrophiles
  14. Glossaire :
    1. Signede Murphy :
    2. Escarre d'innoculation :
    3. Sous-sujet 3
    4. Sous-sujet 4
    5. Sous-sujet 5
  15. Merci pour votre attention Des questions ?
  16. Source des images et icones : libre de droit :
  17. logiciel Xmind
  18. NON
  19. Dans les autres situations, l'urgence est de faire un diagnostic
  20. Sujet flottant