SUY TIM

Nguyên nhân
1. Bệnh cơ tim
2. Bệnh mạch vành
  1. TMCT, NMCT
3. THA , ĐTĐ
4. Bệnh van tim
  1. Hẹp hở 2 lá /3 lá/ chủ/phổi
5. RL nhịp
6. Bệnh tim bẩm sinh
  1. Thông liên nhĩ, thông liên thất
Quy trình chẩn đoán suy tim
1. Nghi ngờ suy tim
  1. TS + yếu tố nguy cơ
    1. tiền sử bị nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn tính, đang điều trị hóa chất bằng những thuốc có khả năng gây độc cho cơ tim, tiền sử gia đình với bệnh lý cơ tim hoặc đột tử.
  2. Trchung cơ năng + thực thể
  3. ECG bất thường
2. XN BNP/ NT-proBNP
  1. BNP >= 125 pg/mL NT-pro BNP >= 35 pg/mL
    1. Có
      1. SA tim
      2. Có => CĐ suy tim dựa vào PSTM thất trái ( EF)
      3. EF <-40%
      4. PTSM giảm
      5. EF = 40-49
      6. PSTM giảm nhẹ
      7. EF >= 50
      8. PSTM bảo tồn
      9. Không
    2. Không
1. Triệu chứng cơ năng
1. Suy tim phải
  1. Giảm đưa máu lên phổi để TĐK
    1. Tím trung ương
    2. Bớt khó thở hoặc bớt ho
  2. Sung huyết hệ thống TM ngoại biên
    1. Phù chân Gan to Trchung đường tiêu hóa do sung huyết dạ dày ruột ( XHTH) Bụng bàng , TDMP
2. Suy tim trái
  1. Sung huyết phổi
    1. Khó thở ở những mức độ khác nhau
    2. Ho khan- ho ra máu
  2. Giảm tưới máu ngoại biên
    1. Mệt và yếu
      1. Do giảm tưới máu đến hệ thống cơ xương
    2. Tiểu đêm và thiểu niệu
      1. Tiểu đêm : GĐ sớm ở bn suy tim
      2. Thiểu niệu : GĐ nặng do giảm tưới máu thận
    3. Triệu chứng ở não
3. Điển hình
  1. - Phù mắt cá chân - Cơn khó thở kịch phát về đêm - Giảm khả năng gắng sức - Mệt mỏi - Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa hai lần gắng sức
2. Triệu chứng thực thể
1. Đặc hiệu
  1. -TM cổ nổi - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính - Tiếng ngựa phi - Tăng diện đập của mỏm tim
2. 1. Khám tổng trạng
  1. Suy tim nhẹ và vừa
    1. Không ảnh hưởng tổng trạng
  2. Suy tim nặng
    1. Suy kiệt
    2. Tím tái chi , tay chân lạnh ẩm
  3. Do sung huyết TM
    1. Phù
    2. Gan to
    3. Cổ trướng
3. 2. Khám phổi
  1. Ran ẩm ở đáy phổi
    1. Do sung huyết phổi
    2. Lan tỏa 2 bên
      1. #thuyên tắc phổi
      2. Khu trú 1 bên
  2. TDMP
    1. HC 3 giảm
4. 3, Khám TM hệ thống
  1. TM cổ nổi
  2. Phản hồi gan- Tm cảnh
5. 4. Khám tim
  1. Tr chung suy tim
    1. Tim to
      1. Diện đập rộng + VỊ trí mỏm bất thường + Harzer
      2. Suy tim nhưng tim không to
      3. NMCT , VMNTco thắt, bệnh cơ tim hạn chế , loạn nhịp tim xuất hiện đột ngột
    2. Tiếng T3
      1. Bình thường
      2. <40t
      3. VMNT co thắt , hở van 2 lá, 3 lá , Thông liên thất- còn ống ĐM
  2. Trchung của bệnh nguyên và yếu tố thúc đẩy
3. CLS
1. 1. Sinh hóa máu
  1. TPTNT
    1. +- Đạm niệu và tăng tỉ trọng nước tiểu
    2. Bun và creatinin tăng nhẹ trong máu
  2. Ion đồ
    1. giảm Na máu
      1. Do ứ nước
    2. Tăng K máu
  3. SH máu
    1. Tăng men gan , tăng bilirubin nhẹ, tăng ALP, PT kéo dài
      1. Chức năng gan biến đổi giống viêm gan siêu vi
  4. công thức máu toàn bộ, BUN, creatinine, điện giải đồ, bilan đánh giá chức năng gan, tuyến giáp
2. 2. X-quang ngực
  1. Kích thước + hình dạng bóng tim
    1. Tim to
  2. Hỗ trợ
    1. CĐ
      1. Bóng tim to , dấu hiệu ứ huyết phổi , cung ĐM phổi nổi
    2. Ngoại trừ
      1. Bệnh lý phổi, màng phổi
3. 3. Siêu âm tim
  1. - CĐ và định lượng độ nặng
    1. Bệnh van tim
    2. Bệnh tim bẩm sinh
    3. Cơ tim
    4. Bệnh màng ngoài tim
    5. Bẹnh mạch vành
  2. Khảo sát chức năng tâm thu và tâm trương
    1. ST tâm thu khi EF <= 40%
  3. Dữ kiện quan tâm
    1. PSTM thất trái , Kích thước buồng tim, áp lực ĐM phổi
    2. Vận động các thành tim , chức năng tâm trương, tính chất các van , chức năng thất phải
  4. Định lượng điều trị
    1. Tốt
      1. EF tăng , áp lực ĐM phổi giảm
4. 4. Điện tâm đồ
  1. Bệnh mạch vành
    1. Sóng Q + bất thường ST-T + RL dẫn truyền tronh thất
  2. THA
    1. Dày thất trái
  3. Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
    1. Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh + RL nhịp nhanh khác
  4. Suy giáp
    1. Điện thế thấp
  5. Bệnh màng tim
    1. ST-T kiểu VMNT
  6. Bất thường
    1. Rung nhĩ, có sóng Q bệnh lí , tăng gánh thất trái, phức bộ QRS dãn rộng
5. 1. Các peptide lợi niệu
  1. Ngưỡng giá trị loại trừ suy tim
    1. BNP < 35 pg/mL
    2. NT-pro BNP <125 pg/mL
  2. Béo phì
    1. Giá trị thấp hơn không tương xứng
  3. Ng. nhân gây tăng peptide lợi niệu
    1. Tim
      1. Suy tim . HC Vành cấp .Viêm cơ tim Phì đại thất trái. Bệnh van tim Bệnh tim bẩm sinh. Phẫu thuật tim , Tăng áp ĐMP
    2. Ngoài tim
      1. Tuổi cao . Đột quỵ thiếu máu não. Suy thận Suy gan. Bệnh phổi mạn tắc nghẽn
6. LS + X-Quang + SA tim + ECG => Định lượng BNP và proBNP
  1. Các giá trị
    1. BNP < 100 pg/mL NT proBNP <400 pg/mL
      1. Ít khả năng suy tim
    2. BNP = 100-400 pg/mL NT proBNP =400-2000 pg/mL
      1. CĐ chắc chắn
    3. BNP >400 pg/mL NT proBNP >2000 pg/mL
      1. Khả năng suy tim cao
  2. XN đo nồng độ BNP và pro -BNP
    1. Tăng
      1. Giảm EF Phì đại thất trái NMCT cấp TMCB
      2. Thuyên tắc phổi COPD
    2. Không tăng
      1. Suy tim tâm trương
5. CT chẩn đoán
1. 5. CĐ nguyên nhân
  1. Suy thất nào bị ảnh hượng thất ngược lại
2. 6. CĐ yếu tố thúc đẩy
  1. Không tuân thủ điều trị
  2. Yếu tố huyết động
    1. THA RL nhịp : Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ , nhịp nhanh thất
  3. Dùng thuốc
    1. NSAIDs, CCB loại NDHP
  4. TMCBCT hoặc NMCT
  5. Bệnh hệ thống
    1. Thiếu máu Bệnh Tuyến giáp Nhiễm trùng
  6. Thuyên tắc phổi
  7. CHAMP
    1. C : HC vành cấp
    2. H : THA cấp cứu
    3. A : RL nhịp
      1. Rung nhĩ , nhịp nhanh thất
    4. M : nguyên nhân cơ học
      1. HC vành cấp bc vỡ tim . Chấn thương ngực hoặc can thiệp mạch . Viêm nội tâm mạc. Bóc tách hoặc huyết khối ĐMC
    5. P: Thuyên tắc phổi
      1. Đợt cấp COPD
3. 7. Phân độ nặng của suy tim
  1. Theo NYHA
4. 8. CĐ giai đoạn suy tim
  1. GĐ A
    1. Không bệnh tim Không có tr chứng suy tim
      1. BN có bệnh lí nội khoa hoặc LS có nguy cơ cao dẫn đến suy tim
      2. THA , RL lipid máu, ĐTĐ, HCCH, Xơ vữa ĐM , loạn nhịp nhanh, Bli tuyến giáp, Béo phì, Nghiện rượu, thuốc lá, ma túy , tiền căn GĐ có bệnh cơ tim
  2. GĐ B
    1. Có Bệnh tim thực thể Không có tr chứng suy tim
      1. Biểu hiện = van tim không trchung , NMCT cũ ( phì đại thất trái , EF giảm )
  3. GĐ C
    1. Có bệnh tim thực thể Có tr chứng suy tim
      1. Tr chứng bệnh nguyên gây suy tim
      2. Khó thở + giảm khả năng gắng sức
  4. GĐ D
    1. Suy tim kháng trị
      1. Can thiệp đặc biệt
4. CĐ thể suy tim
1. 1. Suy tim cấp /mạn
  1. ST cấp
    1. Choáng tim và phù phổi cấp
      1. Tổn thương nặng 1 phần thành tim -> RL huyết động nặng nhà nhanh
  2. ST mạn
    1. Trchung cơ năng chậm
      1. Do cơ chế bù trừ
      2. Giãn buồng tim hay phì đại tâm thất
2. 2. RL chức năng thất không triệu chứng / Suy tim mạn có triệu chứng
  1. RL chức năng thất không triệu chứng
    1. EF < 40 % không có triệu chứng trên LS
  2. ST mạn có trchung
    1. Trchung LS + EF bất kì
3. 3. Suy tim tâm thu / suy tim tâm trương
  1. Suy tim tâm thu
    1. EF < 40 %
  2. Suy tim tâm trương ( ST với EF bảo tồn )
    1. Tr chứng cơ năng và thực thể + EF >= 45-50% + Có chứng cứ RLCN thất trái
Hình ảnh X-Quang phổi theo áp lực mao mạch phổi
1. <13
  1. Bth : M.máu đáy phổi > m.máu đỉnh phổi
2. 13-17
  1. M.máu đáy phổi = m.máu đỉnh phổi
3. 17-23
  1. M.máu đáy phổi <m.máu đỉnh phổi
4. 23-25
  1. DH phù mô kẻ của phổi
    1. - Đường Kerley - Phù quanh m.máu - Phù dưới màng phổi
5. >25
  1. Phù phế nang
    1. Bóng mờ hình cánh bướm ở rốn phổi
Phân biệt khó thở
1. 1. Do phổi
  1. COPD
    1. khó thở + ho đàm
      1. Bớt khó thở khi tống được đàm chứ không phải với tư thế ngồi
  2. Hen tim
    1. Xảy ra về đêm + ran rít + bệnh tim rõ ràng
  3. Hen PQ
    1. Toát mồ hôi + ran ngáy + hơi tím
2. 2. Do tim
  1. 1. Khó thở khi gắng sức
    1. XĐ được mức gắng sức
      1. VD: khoảng cách đi bộ trên đường Số tầng lầu khi leo thang
  2. 2. Khó thở phải ngồi
    1. Ho khi bn suy tim cần gắng sức hoặc nằm đầu thấp
    2. Khó thờ khi nằm nghiêng 1 bên trái hoặc phải
  3. 3. Khó thở kịch phát về đêm
    1. hen tim : 1-2h sáng -> đột ngột tỉnh dậy , ngột thở + thở rít
      1. #khó thở phải ngồi TG >30p mới bớt khó thở chứ không bớt liền
  4. 4. OAP : nặng nhất
CĐ nguyên nhân
1. Tắc nghẽn đương ra
  1. Hẹp ĐMC THA
  2. Hẹp ĐMP Tăng áp phổi
2. Tăng tải thể tích
  1. Hở val bên trái Bệnh tim bẩm sinh Thông tiên thất
  2. Hở Val bên phải
3. Tổn thương cơ tim
  1. NMCT Bệnh cơ tim giãn
  2. NMCT
Phân độ nặng suy tim
1. Giới hạn thể lực
  1. Không giới hạn
  2. Giới hạn nhẹ
  3. Giới hạn nặng
  4. Giới hạn thể lực rất nặng
2. Khó thở, mệt, đánh trống ngực
  1. HĐ thể lực thườn ngày không gây ....
  2. HĐ thể lực thường ngày gây .....
  3. HĐ sinh hoạt ( tắm rữa, đánh răng ) cũng gây....
  4. .... Xảy ra khi nghỉ ngơi
Diều trị suy tim
1. Suy tim tâm thu ( EF <=40%)
  1. 1. Lợi tiểu
    1. Bn suy tim kèm triệu chứng của sung huyết
    2. Thuốc lợi tiểu sd cho bệnh nhân suy tim
      1. (Lợi tiểu quai ) Furosemid
      2. 20-40
      3. 40-240
      4. Phù hợp với tình trạng thể dịch , cân nặng , liều cao chú ý tổng thương thận và tai CĐ cho BN triệu chứng TB và nặng
      5. (Thiazide ) Hydrochlorothiazide
      6. 2
      7. 12.5-100
      8. Không dùng nếu GFR < 30 ml/L Phối hợp với LT quai : Bn phù kháng trị
      9. (Lợi tiểu giữ kali) Spironolactone
      10. Có phối hợp ACEi/ ARB
      11. 12.5-25
      12. Không phối hợp
      13. 50
      14. Có phối hợp
      15. 50
      16. Không
      17. 100-200
      18. TD Na ,K máu , creatinin máu
  2. 2. UCMC ( ACE1)
    1. Khởi đầu cho BN suy tim
      1. có triệu chứng
      2. DÙng thêm lợi tiểu
      3. Không trchung
    2. UCMC
      1. Liều khởi đầu
      2. 6.25 x 3 l/ ngày
      3. 2.5 x 2l/ ngày
      4. 2.5-5 /ngày
      5. 2.5 / ngày
      6. 0.5/ ngày
      7. Liều mục tiêu
      8. 50-100 x3 /ngày
      9. 10-20x2l/ngày
      10. 20-35/ ngày
      11. 5x2l/ngày
      12. 4 / ngày
2. 2. Điều trị cụ thể
  1. 2. Điều trị dùng thuốc
    1. Diều trị theo GĐ
      1. Mục tiêu
      2. - Điều trị THA , ĐTĐ - Điều trị RL lipd máu - Ngừng rượu, thuốc lá - Kiểm soát HC CH
      3. Sd các pp điều trị Suy tim GĐ A, B + CĐ tiết chế muối
      4. Sử dụng tối ưu các PP GĐ C
      5. Thuốc
      6. ACE I hoặc ARB : BN có ĐTĐ hoặc bl mạch máu
      7. ACEI + BB hoặc ARB + BB
      8. Lợi tiểu + ACE1 + BB có thể + ARB, digitalis , hydralazin, nitrate
      9. PP điều trị đặc biệt : Ghép tim , truyền thuốc co tim, trợ tim
  2. 1. Điều trị không dùng thuốc
    1. Giảm hậu tải
      1. Hạn chế vđ và nghỉ ngơi
      2. Giảm cân ở BN béo phì
      3. -> giảm sức cản ngoại vi
      4. Thở O2
      5. Giảm bớt khó thở, cải thiện thiếu oxy mô bà giảm áp lực ĐM phổi
    2. Giảm tiền tải
      1. Hạn chế muối ăn < 2 g/ ngày
      2. Dễ kiểm soát triệu chứng suy tim , giảm bớt liều lợi tiểu
      3. Hạn chế uống < 1,5L/ngày
      4. Giảm bớt quá tải Cải thiện tình trạng Na máu ở BN suy tim nặng
      5. Thẩm phân phúc mạc hoặc lọc thận , siêu lọc
      6. Khi không đáp ứng các phương pháp
    3. Tăng sức co bóp cơ tim
      1. Ngừng các thuốc giảm co bóp cơ tim : BB, CCB loại NDHP
3. 1. Nguyên tắc điều trị
  1. Điều trị nguyên nhân
  2. Điều trị yếu tố thúc đẩy
  3. Điều trị HC suy tim
    1. Giảm hậu tải
    2. Tăng sức co bóp cơ tim
    3. Giảm tiền tải
4. Quy trình điều trị suy tim PSTM giảm
  1. ACE-I/ ARN Chen B ARNI (UCTT neprilysin agiotensin ) SGLT2 ( Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2) MRA (ức chế thụ thể Mineralocorticoid)
  2. BN suy tim PSTM giảm
    1. ACE-I? ARN Chẹn B MRA Dapaglifozin / Empagliflozin Lợi tiểu quai nếu quá tải dịch
      1. PSTM < 35 QRS< 130s
Floating Topic