UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

1. Các yếu tố nguy cơ
1. Yếu tố làm TĂNG nguy cơ mắc
  1. Tiền sử gia đình ( 20%)
    1. Có cha me, anh em hoặc con
      1. Nguy cơ mắc bệnh 2-3 lần
    2. Người thân bị khi con trẻ, nhiều hơn 2 người
      1. Nguy cơ mắc bệnh 3-6 lần
  2. HC di truyền ( 5%)
    1. HC Lynch
      1. Loạn sửa chữa bắt cặp ADN ( RL di truyền trội)
      2. hMSH2
      3. 2p21
      4. hMLH1
      5. 3p21
      6. hMSH6
      7. 2p16-21
      8. hPMS2
      9. 7p21
      10. Thường gặp ( 90%)
      11. HC Lynch ( HC UTĐTT không polyp di truyền)
      12. TS gia đình
      13. phát bệnh trẻ ( 44t)
      14. Đại tràng phải (70%)
      15. Mô bệnh học
      16. Ung thư tuyến dạng nhầy
      17. Hoặc biệt hóa kém ( TB dạng nhẫn)
      18. Thường có ung thư đồng phát hay dị phát
      19. Còn là nguyên nhân của ung thư nội mạc tử cung , buồng trứng, CQ tiêu hóa, CQ tiết niệu
      20. Tiên lượng tốt
    2. HC polyp tuyến gia đình
      1. Đột biến NST 5q21 trên gen APC - Hàng trăm -> ngàn polyp trong lòng ruột
      2. HC polyp tuyến GĐ
      3. Đột biến gen tự phát
      4. Tuổi
      5. 29t : Polyp tuyến gia đình mới mắc
      6. 39t : UTDTT có LQ đến FAP
      7. Ngoài UT đại- trực tràng
      8. U nang biểu bì, u desmoid , u xương , u não
    3. HC Peutz- Jeghers
      1. HC Peutz- Jeghers
      2. LS
      3. Polyp hamartoma trong đường tiêu hóa
      4. các nốt tăng sắc tố đen ở niêm mạc miệng, môi, ngón tay
      5. các nốt tăng sắc tố đen ở niêm mạc miệng, môi, ngón tay
      6. Tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa ( 2-10%)
      7. Ngoài đường tiêu hóa
      8. CQ sinh sản
      9. Tuyến giáp
      10. Phổi
      11. Túi mật, đường mật, tụy
      12. -Bất thường gen trội
      13. Gen ức chế u STK 11
    4. HC polyp tuổi trẻ
      1. Gen trội
      2. Ức chế gen SMAD 4
      3. HC polyp tuổi trẻ
      4. LS
      5. Hamartoma
      6. Polyp tuyến
      7. Chảy máu trực tràng hoặc tiêu chảy
      8. Tăng nguy cơ ung thu >= 10 %
      9. Đường tiêu hóa + ngoài đường tiêu hóa
  3. Yếu tố không thay đổi được
    1. Giới
      1. UTĐTT tiến triển Thường gặp nam
      2. UTĐT phải thường gặp ở nữ
    2. Tuổi
      1. Bắt đầu có nguy cơ mắc UTĐTT
      2. > 40t
      3. 60-75t
      4. Mắc bệnh cao nhất
    3. Tiền sử bản thân
      1. BN có tiền sử ung thư phụ khoa
  4. Bệnh kèm theo
    1. Bệnh viêm ruột
    2. Bệnh ĐTĐ
    3. Bệnh sỏi mật
    4. Polyp tuyến
      1. Có khả năng hóa ác Polyp tuyến, không có cuống > 42mm : 78,9 % trở thành ung thư
    5. Ghép tạng, nhiễm trùng
  5. Thói quen
    1. Hút thuốc lá
    2. Uống rượu bia
    3. Thịt đỏ và thịt chế biến
      1. 100-120 gr / 200 oC
    4. Thừa cân, béo phì
2. Yếu tố GIẢM nguy cơ mắc
  1. Chất xơ
    1. 400gr/ 1 ngày
  2. Canxi và Vitamin D
    1. 300 mg Canxi/ 1 ngày
  3. Folate
    1. Vta B -> tổng hợp ADN
  4. Ts sử dụng thuốc
    1. Không được khuyến cáo vì có td phụ của thuốc
  5. CĐ vận động
Giải phẫu bệnh
1. Đại thể
  1. Thể vòng nhẫn
  2. Dạng ống
  3. Thể loét
  4. Thể sùi như bông cải
2. Vi thể
  1. UTĐTT là ung thư BM tuyến
    1. Grade 1 (10% trên LS)
      1. Biệt hóa tốt
      2. > 95 % có sự hình thành tuyến
    2. Grade 2 ( 70%)
      1. Biệt hóa vừa
      2. 50-95 % cso sự hình thành tuyến
    3. Grade 3 ( 20%)
      1. Biệt hóa kém
      2. < 50% có sự hình thành tuyến
3. Vị trí
  1. Thường gặp
    1. ĐT xích ma - trực tràng
  2. Thời gian
    1. < 6 tháng
      1. U đồng phát
    2. > 6 tháng
      1. U dị phát
Sinh lý bệnh
1. Bệnh sinh
  1. Mất CB giữa gen sinh ung thư và gen ức chế u
    1. Cơ chế gen
      1. 2 dạng đột biến ADN
      2. ĐB TB mầm
      3. Di truyền từ thế hệ trước
      4. Đột biến TB tự thân
      5. Trong sinh trưởng và phát triển
      6. TB bình thường không thể nhận ra các sai sót ADN -> tiếp tục nhân lên
    2. Mô hình u tuyến- ung thư
      1. Ung thư là KQ của nhiều biến đổi ở mức độ gen ( Vogelsterin - 1988)
      2. Gen APC
      3. 60% polyp tuyến và ung thư có
      4. K-ras
      5. kích thích tăng sinh TB
      6. Ức chế u DCC
      7. Polyp lành tính -> ung thư
      8. p53 hiếm gặp
    3. Mô hình TB gốc ung thư
      1. Nguồn gốc TB gốc ung thư
      2. TB gốc bình thường mất điều hòa quá trình tự làm mới
      3. TB đầu dòng có khả năng tự làm mới
      4. Chất chỉ thị TB gốc UTĐTT
      5. CD 133
      6. CD44
      7. CD24
2. Sự tiến triển của ung thư
  1. Xâm lấn tại thành ruột
    1. theo chiều ngang
      1. Từ niêm mạc -> thanh mạc
      2. Hết thành ruột -> mô mềm quanh đại tràng
  2. Xoang phúc mạc ( 10-15%)
    1. Phúc mạc thành, thành ruột non hoặc các mạc nối
    2. Tiên lượng xấu
  3. Di căn theo đường bạch huyết
    1. Trực tràng
      1. Bạch huyết
      2. BH trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa
      3. hạch mạc treo tràng dưới
      4. BH trực tràng 1/3 dưới
      5. hạch mạc treo tràng dưới
      6. Hạch bạch huyết dọc theo bó bịt đổ về hạch chậu trong
      7. BH của ống hậu môn dưới đường lược
      8. Hạch bẹn
      9. GĐ 4
      10. BH đoạn dưới hoặc trên trực tràng
  4. Di căn theo đường máu
    1. Tĩnh mạch trực tràng
      1. TM trực tràng trên
      2. TM mạc treo tràng dưới
      3. TM cửa
      4. Gan
      5. Di căn thường gặp nhất
      6. Phổi
      7. Di căn thường gặp thứ 2
      8. TM trực tràng giữa và dưới
      9. TM chậu trong
3. Xếp GĐ ung thư
Lâm sàng
1. TC cơ năng
  1. Đau
    1. Đau bụng
      1. Khối ung thư gây tắc ruột
      2. Đại tràng trái
      3. Do UT Đại tràng trái có u dạng vòng nhẫn hay dạng ống -> chít hẹp
    2. Đau hậu môn
      1. Khối ung thư xâm lấn vào tạng vùng chậu
  2. Tính chất phân
    1. Ung thư đại tràng trái
      1. Dạng vòng nhẫn hay dạng ống
      2. Táo bón
    2. Ung thư Đại tràng phải
      1. Do có Dạng chồi sùi nên Ảnh hưởng đến THT nước
      2. Tiêu lỏng hoặc sệt
  3. Mót rặn
    1. Trch sớm và quan trọng
      1. Ung thư ở 2/3 dưới trực tràng
    2. Tiêu máu đỏ bầm trộn lẫn với ít phân sệt và chất nhầy
  4. Tiêu ra máu
    1. 25% ở BN
      1. Máu đỏ
      2. UTTT và đoạn xa đại tràng
      3. Máu đen
      4. UTT đại tràng gần
  5. Triệu chứng không đặc hiệu
    1. Mệt mỏi
      1. Chán ăn
      2. Buồn nôn
      3. Sụt cân
2. TC thực thể
  1. Khám bụng
    1. DH tắc ruột
    2. DH phúc mạc
    3. Sờ được khối u
  2. Thăm trực tràng
3. Cận lâm sàng
  1. Giúp CĐ
    1. Nội soi đại tràng
      1. Cho sinh thiết -> giúp CĐ
      2. Điều trị
      3. Tắc ruột
      4. đốt điện hoặc đặt stent
      5. XHTH
    2. Chụp X-quang đại tràng cản quang tan trong nước
      1. Phát hiện tắc ruột
      2. Khuyết thuốc Cắt cục Hình lõi táo
      3. Chống chỉ định
      4. nghi ngờ thủng ruột
    3. Nội soi ảo ( CT colonography)
      1. Độ nhạy (85%) với u có kích thước 6mm
  2. Đánh giá giai đoạn
    1. CT scan bụng chậu
      1. CĐ và phát hiện di căn nhất là gan
      2. Độ chính xác ( 65-75%)
    2. PET/ CT
      1. BN nghi ngờ mắc bệnh hệ thống
      2. Bn có biểu hiện ung thư không rõ nguồn gốc
    3. MRI
      1. Độ chính xác ( 75-85%)
      2. ĐG GĐ ung thư đại tràng
      3. Hình ảnh không đặc hiệu
      4. Ung thư trực tràng
      5. Khắc phục nhược điểm của SA
      6. Tiêu chuẩn vàng
      7. ĐG ung thư xâm lấn mạc treo trực tràng
      8. k/c từ mạc treo trực tràng đến khối u <= 1mm
    4. Siêu âm qua nội soi
      1. XĐ chính xác đặc điểm u nguyên phát
      2. 80-95%
      3. Hình ảnh thể hiện
      4. Dày khu trú hoặc vòng quanh trực tràng gây mất giới hạn các lớp thành ruột
      5. Tổn thương tiến triển
      6. Khối giảm âm nhô vào lòng trực tràng
      7. Nhược điểm
      8. Giá trị kém ở khảo sát các hạch quanh trực tràng
      9. Hạch > 5mm mới có thể quan sát
      10. Phụ thuộc vào tay nghề
      11. Phụ thuộc vào BN
      12. giảm chính xác ở BN đã xạ trị / khối u hẹp lòng trực tràng
  3. Tầm soát
    1. Tìm máu ẩn trong phân
  4. Tiên lượng , TD tái phát
    1. CEA
      1. Giá trị
      2. <2.5
      3. bình thường
      4. 2.5-5
      5. Vùng chuyển tiếp
      6. Gặp trong viêm ruột, viêm tụy, xơ gan hay COPD
      7. >5
      8. Tăng
      9. Ý nghĩa
      10. CEA trước mổ cao
      11. Tiên lượng xấu
      12. Khả năng tái phát cao , tỷ lệ sống 5 năm thấp
Điều trị biến chứng và điều trị hỗ trợ
1. Theo dõi sau phẫu thuật
  1. Biến chứng sớm ( < 30 ngày)
    1. PT
      1. Chảy máu, nhiễm trùng, xì miệng nối
    2. Hệ tuần hoàn
      1. Loạn nhịp tim , NMCT
    3. Hô hấp
      1. Xẹp phổi, VP, hít sặc hoặc thuyên tắc phổi
    4. Ổ bụng
      1. Liệt ruột sau mổ, bục cân thành bụng
      2. xì miệng nối
      3. LS
      4. Sốt, mạch nhanh, trướng bụng, liệt ruột, rĩ dịch phân , viêm phúc mạch
      5. CLS
      6. CT bạch cầu , CRP
      7. X- quang
      8. Liềm hơi dưới cơ hoành
      9. Do 10-13 ngày còn hơi tự do
      10. Chụp đại tràng có thuốc cản quang tan trong nước CT Scan cản quang
      11. DH thoát thuốc cản quang
      12. Điều trị
      13. KS
      14. Tạo đường rò để xử trí xì miệng nối
    5. Thuyên tắc TM
      1. Tỷ lệ cao 2,75- 8,9 %
      2. Ng. nhân
      3. Bl kèm theo, PT vùng chậu, tu thế PT
      4. Trước PT
      5. Thang điểm Rogers và Caprini
      6. Béo phì. steroid trước mổ/ thể trạng xuất huyết/ ASA 3 điểm
      7. Tại lúc CĐ
      8. LS / Huyết động/ tình trạng thuyên mắc
      9. Nên duy trì heparin TLPT thấp 4 tuần sau xuất viện
  2. Biến chứng muộn ( > 30 ngày sau mỗ)
2. Điều trị biến chứng
  1. Tắc ruột ( 16%)
    1. ĐK > 12 cm -> gây vỡ manh tràng
    2. ĐT phải
      1. Căt ĐT, làm miệng nối ruột non - đại tràng
    3. Đt trái
      1. Cân nhắc PT vì có nhiều phân ảnh hưởng miệng nối
    4. Đặt stent kim loại để giải áp
  2. Viêm phúc mạc
    1. Xảy ra theo 2 tình huống
      1. U xâm lấn qua các lớp thành ruột gây thủng
      2. Vỡ đoạn đại tràng trên do u quá căng
    2. PT là chỉ định bắt buột Đây được xem là ung thư GĐ IV
  3. Xuất huyết TH dưới
    1. Hiếm gặp
  4. Kế hoạch
    1. (1) Cắt đoạn đại tràng
    2. (2) Rửa, nội soi và làm miệng nối
    3. Hoặc ( 3) PT nhiều thì thay vì 1 thì
      1. PT Hartmann
      2. 2 thì : cắt đoạn ĐT xích ma - trực tràng + làm HMNT ( kiểu tận
      3. Đóng đầu dưới trong lúc mỗ -> Lần mổ tới BN sẽ được lập lại lưu thông
3. Điều trị hỗ trợ
  1. Ung thư GĐ II + ít nhất 1 yếu tố
    1. Không lấy đủ 12 hạch , u GĐ T4, biệt hóa kém hoặc có biến chứng thủng đại tràng
      1. Phác đồ 5 -FU
    2. Hóa trị không khả quan
  2. Ung thư đại tràng GĐ III
    1. Hóa trị khả quan
    2. Phác đồ 5 -FU + leuco + oxa -> cải thiện tỷ lệ sống
  3. Ung thư GĐ muộn
    1. Các kháng thể đơn dòng
    2. ĐG sự hiện diện gen KRAS trước khi sử dụng
  4. Ung thư trực tràng đoạn dưới ( GĐ II trở lên)
    1. Xạ trị - hóa trị - phác đồ 5-FU - PT
Điều trị
1. Can thiệp qua nội soi ( GĐ sớm)
  1. Cắt polyp
    1. Polyp có cuống
  2. Cắt niêm mạc qua nội soi
    1. U trên bề mặt hoặc polyp không cuống
  3. Phẫu tích cắt lớp dưới niêm qua nội soi
    1. U lớn không thể cắt dưới niêm mạch
  4. Cắt u trực tràng tại chỗ qua NS ngả hậu môn
    1. u Tis hoặc T1 có kích thước <= 3cm
    2. Mô bệnh học biệt hóa tốt
    3. <= 1/3 chu vi lòng trực tràng
    4. Và từ rìa hậu môn -> u <= 8 cm
2. Phẫu trị
  1. Phẫu thuật triệt căn
    1. Chỉ định
      1. Ung thư chưa có di căn xa hoặc chưa tiến triển tại chỗ
    2. Nguyên tắc
      1. Cắt trọn
      2. đoạn đại tràng mang u + mạc treo tương ứng + mạch máu nuôi dưỡng + mạch bạch huyết + CQ bị xâm lấn
      3. Đảm bảo
      4. Diện cắt không còn TB ung thư
      5. KC từ khối u về cả 2 đầu >= 5 cm
      6. Thực hiện miệng nối đại trực tràng
      7. Nếu nguy cơ xì cao
      8. Mở hậu môn nhân tạo hoặc mở hồi tràng ra da
    3. UTTT cần được cân nhắc vì
      1. Trực tràng dài 15 cm ( ngắn)
      2. Nằm trong vùng chậu chật hẹp có xu hướng xâm lấn các tạng lân cận
      3. Có liên quan với cơ thắt vòng hậu môn
      4. Hệ thóng mạch máu và bạch huyết phức tạp
    4. Các loại phẫu thuật ( có hình miêu tả GT trang 128-130)
      1. Cắt đại tràng phải
      2. Ung thư ruột thừa, manh tràng, ĐT lên
      3. PT cắt đại tràng phải
      4. Bình thường
      5. Đoạn ruột cắt bỏ
      6. Từ đoạn cuối hồi tràng -> giữa ĐT ngang
      7. Thắt tận gốc bó mạch
      8. Hồi ĐT và ĐT phải
      9. Mở rộng ( UTĐT góc gan)
      10. Đọa ruột cắt bỏ
      11. Đoạn cuối hồi tràng -> ĐT ngang được mở rộng sang trái
      12. Thắt mạch
      13. Hồi ĐT và ĐT giữa ( 2/3 Phải của ĐT ngang)
      14. Cắt đại tràng trái
      15. Ung thư đại tràng xuống Đoạn gần ĐT xích ma
      16. PT cắt đại tràng phải
      17. Binh thường
      18. Mở rộng
      19. Chỉ định ung thư ĐT góc lách và 1/3 trái ĐT ngang
      20. Cắt đại tràng ngang
      21. Ít được áp dùng Thay vào đó là cắt ĐT trái hoặc ĐT phải mở rộng
      22. Cắt đại tràng chậu hông
      23. 1/3 ĐT chậu hông
      24. PT cắt trước
      25. Thuật ngữ chỉ các PT cắt trực tràng tiếp cận hoàn toàn từ ngả bụng ( ngả trước) không sd thêm đường mổ nào
      26. PT cắt trước có 3 loại
      27. Cắt trước cao
      28. Ung thư ở đoạn xa của ĐT xích ma Ung thư ở đoạn trên của trực tràng
      29. Cắt trước cao
      30. Thắt tận gốc
      31. Bó mạch mạc treo tràng dưới
      32. Không cần mở lá phúc mạc chậu
      33. Miệng nối nằm trên chỗ quặt ngược lá phúc mạc
      34. Cắt trước thấp
      35. Tổn thương đoạn trên và đoạn giữa của trực tràng
      36. Cắt trước thấp
      37. Thắt tận gốc
      38. Bó mạch mạc treo tràng dưới
      39. Mở lá phúc mạc chậu
      40. Để trực tràng di động khỏi xương cùng
      41. Mặt phẳng phẩu tích -> đường lược
      42. Phía sau
      43. Qua mạc trực tràng- xương cùng ( mạch Waldeyer) -> Xương cụt
      44. Phía trước
      45. Qua mạc Denonvilliers -> âm đạo nữ / túi tinh- TLT nam
      46. Miệng nối
      47. Nằm bên dưới quặt ngược phúc mạc
      48. Cắt trước cực thấp
      49. Tổn thương đoạn dưới trực tràng nhưng cách vài cm cơ thắt
      50. Cắt trước cực thấp
      51. Kt tương tự cắt trước thấp
      52. Khác
      53. Phía trước
      54. Qua mạc Denonvilliers -> vách trực tràng - âm đọa nữ / vượt mốc túi tinh- TLT nam
      55. Miệng nối
      56. Giữa đại tràng và ống hậu môn
      57. Nguy cơ xì rò hoặc nhiễm trùng
      58. PT Miles
      59. - Tổn thương nằm quá thấp không thực hiện các PT bảo tồn cơ thắt
      60. PT cắt trực tràng - hậu môn ngả bụng- tầng sinh môn là PT cắt toàn bộ trực tràng và ống hậu môn ,
      61. làm HMNT vĩnh viễn
      62. Thì bụng và thì tầng sinh môn cùng lúc
      63. Tư thế Trendelenburg
      64. Thì bụng trước sau đó nằm sấp thực hiện thì tầng sinh môn
      65. Xu hướng hiện nay
    5. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ( tiêu chuẩn vàng trong Pt UTTT)
      1. u nằm ở đoạn trực tràng cao
      2. bỏ mạc treo trực tràng cách diện cắt dưới của u 5 cn m
      3. U nằm ở phần thấp
      4. Cách bờ dưới u 1-2 cm
3. Phẫu thuật làm giảm triệu chứng
  1. Thời điểm được CĐ ( 20 % UTĐTT GĐ IV)
    1. Đa mô thức
      1. Hóa trị + PT
  2. BN GĐ tiến triển
    1. PT làm sạch
      1. Cắt u không điển hình
  3. GĐ muộn
    1. PT tạm thời
      1. HMNT
      2. Hoặc PT nối tắt đại tràng