1. 什麼是實證執業?
    1. 目的: 應用實證醫學進行臨床決策
    2. 現況: 絕大多數臨床決策並非根據證據，而是根據選擇性的資訊
      1. 專家意見
      2. 個人認知
      3. 商業宣傳
      4. 其他
    3. 步驟
      1. 形成可以回答的問題 (formulate an answerable question)
      2. 尋找最佳的證據 (track down the best evidence)
      3. 嚴格評讀證據 (critically appraise the evidence)
      4. 應用證據 (apply the evidence)
    4. 困難
      1. 證據太多，時間太少
      2. 沒有證據執業經驗
      3. 未獲同儕團體認同
      4. 缺乏誘因
  2. EBP第一步: 形成可以回答的問題
    1. 前提: 先承認我們不知道答案
    2. 前景 (foreground) 與 背景 (background) 問題
      1. 前景
        1. 範例: 心衰竭 常見病因有哪些?
          1. 解決: 教科書 或 電子資源
      2. 背景
        1. 範例: BNP用於診斷心臟衰竭 的敏感度與專一度有多高?
          1. 解決: 次級與初級資源
    3. 臨床問題種類 (type of clinical question)
      1. 這個問題我該怎麼做?
        1. 介入型 (intervention)
      2. 什麼原因造成這個問題?
        1. 病因型 (aetiology)
      3. 這位病患有這個問題嗎?
        1. 診斷型 (diagnosis)
      4. 誰將會有這個問題?
        1. 預後型 (prognosis) 或預測型 (prediction)
      5. 這個問題常見嗎?
        1. 頻率型 (frequency) 或機率型 (rate)
    4. "PICO"原則
      1. P
        1. patient/population/clinical problem
        2. 你所遭遇的病患或問題
      2. I
        1. intervention/indicator
        2. 你所關心的介入或指標
      3. C
        1. comparator
        2. 替代或其他策略，診斷或檢驗
      4. O
        1. outcome
        2. 你或是病患最關心的結果
    5. 臨床問題範例I
      1. 28歲的陳先生，已經吸菸超過10年，前幾天 從電視上看 到有關於使用藥物戒菸的新聞。 他告訴你曾經有朋友使用 抗憂鬱藥物成功戒 菸，他應該嘗試這樣的戒菸方法嗎?
        1. P: 吸菸者 (smoker)
        2. I: 抗憂鬱藥物 (antidepressant)
        3. C: 安慰劑 (placebo)
        4. O: 戒菸成功率 (abstinence)
    6. 臨床問題範例II
      1. 30歲的王小姐懷第一胎，她很擔心她的寶寶會不會 有唐氏症 (Down syndrome)，醫師建議以羊膜穿 刺或是血液檢驗配合超音波檢驗，她想要知道哪種 檢驗比較可靠?
        1. P: 懷孕女性 (pregnant women)
        2. I: 超音波加上血液檢驗 (ultrasound screening plus serum biochemistry)
        3. C: 羊膜穿刺 (aminocentesis)
        4. O: 診斷唐氏症 (diagnosis of Down syndrome)
    7. 實證醫學無法 回答的問題?
      1. 為什麼地球上會有人類?
      2. 神是否存在?
  3. EBP第二步: 尋找最佳的文獻
    1. 我應該找怎樣的文獻?
      1. 介入型問題
        1. 隨機分派控制研究 (RCT)
      2. 病因學與危險因子問題
        1. 隨機分派控制研究 (RCT)、世代研究 (cohort study)、病例控制研究 (case-control study)
      3. 頻率與機率問題
        1. 世代研究 (cohort study)
      4. 診斷型研究
        1. 斷面型研究 (cross-section study)
      5. 預後與預測型問題
        1. 世代研究 (cohort study) 或存活分析 (survival analysis)
    2. 研究種類
      1. 分析型 (analytical) 研究
        1. 隨機分派研究
        2. 世代研究
        3. 病例控制研究
        4. 實驗性 (experimental) 研究
        5. 觀察型 (observational) 研究
      2. 描述型 (descriptive) 研究
        1. 斷面型研究
        2. 臨床觀察 (病例報告)
        3. 觀察型 (observational) 研究
    3. 研究架構
      1. GATE (graphic apprasial tool for epidemiological studies) Evid Based Med. 2006; 11: 35-8.
    4. 如何判斷這是 什麼研究?
      1. 問題一 是否有隨機分派?
        1. 是: 隨機分派研究
        2. 否: 觀察性研究
          1. 問題二 評估病患預後順序?
          2. 介入或暴露特定因子後: 世代研究
          3. 介入或暴露特定因子時: 斷面型研究
          4. 介入或暴露特定因子前: 病例控制型研究 (回溯性)
    5. 什麼是最佳的證據?
      1. 最佳 (I)
        1. 隨機分派研究的系統性綜論
        2. 斷面型研究的系統性綜論
        3. 世代研究的系統性綜論
        4. 世代研究系統性綜論
      2. 次佳 (II)
        1. 隨機分派研究
        2. 斷面型研究
        3. 世代研究
        4. 世代研究
      3. 較差 (III)
        1. 非隨機分派研究，觀察性研究
        2. 非連續病患的斷面型研究，病例控制研究
        3. 病例回溯性研究
        4. 回溯性世代研究，病例控制研究
      4. 最差 (IV)
        1. 病例報告
        2. 病例報告
        3. 病例報告
        4. 斷面型研究
    6. 資料庫搜尋
      1. 資源分類 4S - User's Guide to the Medical Literature 2nd Ed,
        1. 系統 (system)
          1. 類似教科書資源，整合目前最佳證據，並提出臨床建議
          2. UpToDate，DynaMed，Clinical Evidence，PIER
        2. 摘要 (synopses)
          1. 評讀臨床研究與系統性綜論，提供醫療人員建議
          2. ACP Journal club，DARE，EBM Online
        3. 概要 (summaries)
          1. 系統性綜論或臨床指引
          2. US NGC，Cochrane reviews
        4. 研究 (studies)
          1. 臨床研究
          2. PubMed，PubMed clinical queries，CINAHL
      2. 初級資源 (primary resources)
        1. PubMed
        2. Google scholar
        3. OVID Medline
        4. EMBASE
        5. Scopus
      3. 次級資源 (secondary resources)
        1. Cochrane library
          1. Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
          2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
          3. The Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL)
        2. EBM Online
        3. ACP Journal club
    7. 搜尋技巧
      1. 根據"PICO"使用關鍵字
      2. 使用同義字 (synonyms) 增加敏感度
      3. 使用布林字元 (Boolean operators)
        1. 交集 (AND)
        2. 聯集 (OR)
        3. 剔除 (NOT)
        4. 截斷 (*)
      4. 善用限制 (limit) 與過濾 (filter) 功能
        1. 限制
          1. 時間/年份
          2. 研究種類
          3. 期刊種類
        2. 過濾
          1. 臨床問題種類
          2. 搜尋敏感度
          3. PubMed clinical query
      5. 搜尋策略
        1. 介入型問題
          1. PubMed clinical queries
          2. Cochrane library
          3. 先搜尋系統性綜論，如果 沒有再尋找隨機分派研究
        2. 診斷，預後或 病因型問題
          1. PubMed clinical queries
          2. PubMed
          3. 先搜尋系統性綜論，如果 沒有再尋找次一級證據
      6. 搜尋範例I
        1. 臨床問題: 成人接受糞便潛血 反應篩檢大腸直腸癌，相較於 未接受篩檢，是否可以降低因 大腸直腸癌死亡的機率?
          1. 關鍵字與同義字
          2. P
          3. Adult Colorectal cancer
          4. Bowel cancer Colorectal neoplasm
          5. I
          6. Occult blood testing Screening
          7. Screen, early detection
          8. C
          9. No screening
          10. -
          11. O
          12. Mortality
          13. Death, survival
          14. 搜尋策略
          15. (screen* OR early detection) AND (colorectal cancer OR bowel cancer) AND (mortality OR death* OR survival)
  4. EBP第三步: 嚴格評讀證據
    1. "嚴格評讀"的定義: 以系統性方式，看你所找到的文獻能夠回答多少問題
    2. 評讀重點
      1. 效度 (validity)
      2. 重要性 (importance)
      3. 應用性 (applicability)
    3. 評讀方法
      1. 評讀方法比較
        1. 級別 (scale)
          1. 對研究每個部分評分後計算總分，以分數高低評量研究品質
          2. Jadad scale
          3. 容易進行評比/無法判斷"權重"的真實性
        2. 查檢表 (checklist)
          1. CONSORT
          2. 類似問卷，詢問許多問題來評估研究品質
          3. 非常詳細且完整/納入許多與內在效度無關的項目
        3. 領域型評估 (domain-based evaluation)
          1. 根據不同領域可能造成的誤差進行評比
          2. Cochrane risk of bias tool
          3. 真實反應研究潛在誤差/需要較多評比經驗
    4. 隨機分派研究 (randomized-controlled study; RCT) 評讀工具
      1. CONSORT
        1. 著重研究"報告" (reporting)
      2. CEBM RCT CAT
        1. CEBM RCT CAT (1~7項為內在效度，8~10項為外在效度)
          1. 1
          2. 是否隨機分派受試者?
          3. 2
          4. 各組別受試者在試驗開始時是否相似?
          5. 3
          6. 除了分派外，各組受試者是否接受一樣的照護?
          7. 4
          8. 是否遵守意向分析原則 ? 退出試驗比例?
          9. 5
          10. 結果評估是否客觀? 臨床醫師應不知道分派結果
          11. 6
          12. 治療效果有多大?
          13. 7
          14. 治療效果估計是否準確?
          15. 8
          16. 試驗受試者與我的病患有多少差異?
          17. 9
          18. 該治療方式在我這裡是否可行?
          19. 10
          20. 對我的病患，接受這項治療的潛在好處是否多過壞處?
      3. Glasgow appraisal tool
        1. 問題一 研究的臨床問題是否與你的相符?
        2. 問題二 研究的品質如何?
          1. "RAMMBO"
          2. R
          3. Recruitment
          4. 收納對象是否可以代表目標族群?
          5. A
          6. Allocation
          7. 隨機分派是否遵守保密原則?
          8. M
          9. Maintenance
          10. 對照/控制組是否接受一樣的照護與後續追蹤?
          11. M
          12. Measure (B: blinded; O: objective)
          13. 受試者，照護者與評估者皆不知道分派結果；客觀的預後評估
        3. 問題三 結果代表的意義?
          1. 相對風險 (relative risk; RR) = 治療組風險/控制組風險
          2. 絕對風險差異 (absolute risk reduction; ARR) = 控制組風險 - 治療組風險
          3. 相對風險差異 (relative risk reduction; RRR) = ARR/控制組風險
          4. 需治人數 (number needed to treat; NNT) = 1/ARR
          5. P值 = 結果是碰巧發生的機率
          6. 95%信賴區間 = 95%估計值的範圍
          7. 需治人數應無條件進入
      4. Cochrane risk of bias tool
        1. Cochrane risk of bias tool
          1. 隨機分派方法是否客觀 (sequence generation)?
          2. 使用電腦產生的隨機亂數表
          3. 以生日，住院日期等特定邏輯或原則分派
          4. 分派過程是否保密 (allocation concealment)?
          5. 中央分派 (電話或網路)
          6. 未密封的亂數表
          7. 試驗過程中是否維持足夠盲性 (blinding of participants, personnel and outcome assessors)?
          8. 全程維持盲性，或經判斷，即使未保持盲性也不會影響結果者
          9. 沒有維持盲性
          10. 資料收集是否完整 (incomplete outcome data)?
          11. 沒有遺失預後數據，或遺失的數據不太可能影響結果
          12. 數據遺失理由可能影響結果，例如由研究者判斷是否繼續治療或追蹤
          13. 是否選擇性地呈現數據 (selective outcome reporting)?
          14. 預先設定主要與次要終點，且完整報告結果
          15. 事後設定，或遺漏試驗終點數據
          16. 是否有其他潛在誤差 (other sources of bias)?
          17. 沒有其他潛在誤差風險
          18. 提早結束研究，試驗前差異性大等潛在誤差風險
    5. 系統性綜論 (systematic review; SR) 評讀工具
      1. PRISMA
      2. CEBM SR CAT
      3. Glasgow appraisal tool
        1. 問題一 研究的臨床問題是否與你的相符?
        2. 問題二 研究的品質如何?
          1. "QFAS"
          2. Q
          3. Question
          4. 臨床問題是否清楚且用於指引搜尋?
          5. F
          6. Find
          7. 是否搜尋所有最佳的證據?
          8. A
          9. Appraise
          10. 搜尋到的研究是否經過嚴格評讀?
          11. S
          12. Synthesise
          13. 是否以適當的表格與圖表呈現結果?
        3. 問題三 結果代表的意義?
          1. 合併研究結果方法
          2. 固定效應模式 (fixed-effect model)
          3. 假設: 估計值為固定值
          4. 隨機效應模式 (random-effect model)
          5. 假設: 估計值呈隨機分佈
          6. 森林圖 (Forest plot)
          7. 效果差異 (size of effect)
          8. 類別變項 (dichotomous outcome)
          9. 相對風險 (RR)
          10. 勝算比 (OR)
          11. 連續變項 (continuous outcome)
          12. 標準化平均差 (SMD)
          13. 差異估計
          14. 是否有顯著差異?
          15. P值
          16. 估計值是否精準?
          17. 95% CI
          18. 研究異源性 (heterogeneoity)
          19. 是否有顯著異源性?
          20. Cochrane Q test
          21. 異源性有多大?
          22. I2 score
          23. 發表誤差 (publication bias)
          24. 漏斗圖 (funnel plot)
      4. Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
    6. 治療指引 (practice guideline; PG) 評讀工具
      1. AGREE
    7. 證據等級 (level of evidence; LOE) 評比工具
      1. GRADE證據等級評比
        1. GRADE扣分項目
          1. 研究設計與執行限制 (limitations)
          2. 沒有維持雙盲，隨機分派沒有保密，提早結束研究，退出比例過高，沒有遵循意向分析，選擇性報告結果
          3. 研究結果差異性大 (inconsistency)
          4. 不同研究之間差異性大
          5. 間接性 (indirectness)
          6. 間接比較不同研究結果，相關研究收納對象，介入，預後差異性大
          7. 結果不精準 (imprecision)
          8. 研究結果估計差異性大，因為樣本/事件數目太少
          9. 其他 (other consideration)
          10. 其他潛在誤差
        2. GRADE加分項目
          1. 效果顯著 (large magnitude of effect)
          2. 沒有影響因子下的效果差異很大 (例如RR>2或<0.5)
          3. 合理的影響因子會降低差異大小 (all plausible confounding would reduce a demostrated effect)
          4. 劑量反應效應 (dose-response gradient)
          5. 研究是否證實劑量高低與反應大小有關?
        3. 證據等級 (LOE)
          1. 高 (high)
          2. RCT或2+觀察性研究
          3. 中 (moderate)
          4. 1-RCT或1+觀察性研究
          5. 低 (low)
          6. 2-RCT或觀察性研究
          7. 很低 (very low)
          8. 3-RCT與1-觀察性研究，病例報告等
        4. GRADEProfiler
      2. SIGN
        1. SIGN LOE
          1. 1++
          2. 高品質綜合分析，隨機分派研究的系統性綜論
          3. 1+
          4. 嚴謹的綜合分析，系統性綜論，或低誤差隨機分派研究
          5. 1-
          6. 綜合分析，系統性綜論，或高誤差風險隨機分派研究
          7. 2++
          8. 高品質病例控制或世代研究綜合分析，或高品質病例控制或世代研究
          9. 2+
          10. 低誤差病例控制或世代研究
          11. 2-
          12. 高誤差病例控至或世代研究
          13. 3
          14. 非分析性研究，例如病例報告
          15. 4
          16. 專家意見
      3. CEBM
        1. CEBM LOE (以治療型問題為例)
          1. 1a
          2. 隨機分派研究的系統性綜論 (且一致性高)
          3. 1b
          4. 隨機分派研究 (且信賴區間狹窄)
          5. 1c
          6. 全或無研究 (All-or-none)
          7. 2a
          8. 世代研究的系統性綜論 (且一致性高)
          9. 2b
          10. 世代研究，品質較差的隨機分派研究
          11. 2c
          12. 預後研究
          13. 3a
          14. 病例控制研究的系統性綜論
          15. 3b
          16. 病例控制研究
          17. 4
          18. 病例收集研究，品質較差的世代/病例控制研究
          19. 5
          20. 專家意見
    8. 實證貓 (critical appraisal topic)
      1. CATmaker
  5. EBP第四步: 應用證據
    1. 臨床建議等級 (strength of recommendation)
      1. 意義: 我們對這項介入的好處多過壞處的程度，有多少信心?
    2. 應用前考量 (considerations)
      1. 在我的地方可行嗎?
        1. 這裡有這些 治療或檢驗嗎?
        2. 我可以提供相關 監測項目或追蹤嗎?
        3. 病患可以順從這項 治療或檢驗嗎?
      2. 有其他選擇嗎?
      3. 病患是否與研究中 的相差太多?
        1. 年齡?
        2. 併存疾病?
        3. 順應性?
      4. 這項證據的好處 是否遠大於壞處?
      5. 我的病患是怎麼想的?
    3. 協助決策工具 (decision-aid tools)
  6. EBP第五步: 怎麼把 學到的用出來?
    1. 心態
      1. 實證執業 (practice)
        1. Evidence-based medicine
        2. Clinical experience
        3. Patient value
      2. 實證學習 (learning)
        1. Evidence-based medicine
        2. Active learning
        3. Keep yourself updated
    2. 行動
      1. 記錄臨床問題
        1. 筆記本
        2. PDA
      2. 找你最上手的資料庫
      3. 找到文獻試著評讀
      4. 不停地除蟲 ，提升效率
    3. 改變
      1. 變成習慣
      2. 將搜尋引擎設為首頁
      3. 不搜尋會沒有安全感
      4. 看到數字就想計算